从宗气论治慢性阻塞性肺疾病
2021.10.08从宗气论治慢性阻塞性肺疾病
苏健1，阎小燕2，张伟2
(1山东中医药大学，山东济南250014，中国；2山东中医药大学附属医院，山东济南250011，中国；)
摘要：宗气是一身之气的重要组成部分，在气的层次上高于脏腑之气，其生理功能主要有行气血、资元气、分营卫等，宗气理论起于《黄帝内经》，由张锡纯拓展为完整体系。宗气虚衰贯穿慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）全过程，以气阳虚为本，痰瘀为标，慢阻肺急性加重及其并发症产生皆与宗气虚衰有关，从宗气论治慢阻肺可以增强机体免疫力，恢复脾肺功能，缓解呼吸肌疲劳，补益宗气的方法主要为补益脾肺，方用补中益气汤，还要兼顾阳气，涤痰祛瘀，危重病症则以益气升陷为首要选择。
关键词：宗气；慢性阻塞性肺疾病；气阳亏虚；补益脾肺；
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种常见的呼吸系统慢性疾病，以持续气流受限为特征，气流受限可呈进行性发展，不完全可逆，主要累及肺脏，但也可引发全身（或称肺外）的不良效应，且伴有对有毒颗粒或气体的异常炎症反应[1]。COPD病死率较高，严重威胁人类生命健康，给患者家庭和社会带来了较重经济负担，据其临床特点，可归属为中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴。近年来，宗气理论逐渐被中医界广泛应用于心血管、呼吸、泌尿、神经、消化等多种系统疾病中[2]，取得了较好疗效，本文试从宗气角度论述COPD的病因病机，治则治法以及从宗气论治COPD的积极意义，以期对COPD的临床诊治提供新思路。
1 宗气理论的产生及其生理功能
宗气，又名大气，首见于《黄帝内经》，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉”，将其生理功能概括为“贯心脉”“行呼吸”两方面。较早将宗气用于临床的是东汉医家张仲景，其在《金匮要略》中提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转,其气乃散”，将宗气理论应用到治疗水肿病。明清时期宗气理论逐渐发展成熟，如明代著名医家孙一奎认为人与天地，皆有一气统率，生生不息，在人则为宗气，“肺得之而为呼,肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外”。清代喻昌受《内经》启发提出了“大气论”，认为大气是周身之气的统率，营卫的运行，脏腑经络的联系，气机的通畅皆有赖于大气，但其所提大气并非宗气[3]，这一时期对宗气的运用还停留在理论阶段，临床较少涉及。直至清末明初，著名医家张锡纯总结了前人经验，推动宗气理论走向成熟，认为宗气即大气，由自然界清气和水谷之气化生而成，主宰人体的生命活动，为周身气血之纲领，并提出了影响至今的大气下陷理论，在理、法、方、药等方面为宗气的临床应用作出了较大贡献。宗气最基本的生理功能是由《内经》确定的，即“贯心脉而行呼吸”，后世医家在此基础上多有发挥，笔者查阅诸多文献，将宗气的主要生理功能概括为以下几个方面：一是上走息道而行呼吸，肺具有主气司呼吸的生理功能，宗气是其根本动力，张锡纯言：“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。”呼吸的频次、节律为宗气所主；二是贯注心脉以行血，宗气可贯通心脉助心运行气血，“胃之大络，名曰虚里，……其动应手，脉宗气也”，宗气充沛，则心脏搏动有力，宗气微弱，搏动无力甚至消失。心搏的频次与节律亦为宗气所主；三是下沉丹田以资元气，元气为人体最原始的物质，为诸气之源，宗气同样也是元气所化生，而宗气充沛又可不断充养元气，二者相互为用；四是统诸气而安脏腑，宗气为心肺之间复杂关系的高度概括，而全身的气血皆流向心肺，故宗气为众气之主，脾的升清作用与宗气的吸摄作用共同维持着脏腑的升举之态，二者相辅相成[4]；五是抟胸中而分营卫，张介宾言：“宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱”，宗气与营卫之气密切相关，宗气统领营卫，其盛衰影响着营卫的强弱，喻嘉言云营卫之气，“全赖胸中大气为之主持”。
2.宗气在一身之气中的独特地位
现有将宗气应用到临床的文献中，多将宗气自身的沿革、来源及生理功能阐述地较为详尽，然而对于宗气与其它脏腑之气，如肺气、心气、脾气等的关系，缺少直接的论述，笔者认为宗气在诸气之中有其独特地位，正因如此，强调宗气在诸多病证病机演变中的作用才有临床意义。肺主气司呼吸，朝百脉，主治节的功能通过肺气表达，心主血脉有心气作为其物质基础，从表面上看，与宗气“贯心脉而行呼吸”的作用有所重复，但宗气绝不是肺气，也不是心气与肺气功能的简单相加。宗气是对心肺功能协调一致的整体概括，是推动心肺技能正常运转的根本动力，在气的层次上高于其它脏腑之气。“宗者，众也”，宗气由众气构成且为诸气之宗主，其以自然界清气与水谷之精气为物质基础，以心肺之气的正常运转为支撑，在胸中气海“抟而不行”，主持一身诸气[4]。宗气与元气分布于一身之上下，按照中医传统认知，元气为生命的根本动力，宗气发于元气，元气亦需要宗气的补养，二者协调统一则一身气机周流无碍。综上，宗气的升提积养之性有赖于各脏腑之气的正常运行，而地位又高于诸气，是将一身之气在生理病理上有机串联的重要物质桥梁，宗气充沛是以五脏为核心的人体系统协调有序的体现。
3 宗气虚衰贯穿COPD发生发展的全过程
3.1 COPD以气阳虚为本
COPD患者咳喘日久，损伤正气，其气虚状态呈进行性加重，初期主要表现为肺卫气阳虚，进而宗气虚衰，终致元气虚则病情危笃。传统观点认为COPD早期以气虚为主，主要包括肺、脾、肾三脏，阳虚为气虚之极，至中后期可发展为脏腑阳虚。笔者认为气虚确可发展为阳虚，但并非阳虚尽由气虚而来，COPD早期亦可出现形寒怕冷等阳虚症状，气阳虚衰贯穿COPD病程始终，与病情轻重及患者自身体质特点密切相关。“卫者，水谷之悍气也”，一般认为卫气来源于水谷精微中剽悍滑利的部分，具有抵御外邪的功能，其与宗气盛衰有着密切联系。张介宾言：“营气卫气,无非资藉宗气,故宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣。”营卫虽来自水谷精微，但其产生不光“入于胃”，还要“传于肺”，然后才分清浊营卫[5]。肾气，或称元气，为先天之根本，宗气亦由其化生，而宗气充沛又可下资元气，二者相互影响，互根互用。肺卫气阳虚则温煦之力不足，临床表现为形寒肢冷，体温调节能力差，流清涕；宗气亏虚则少气乏力，喘促气急，神疲自汗，纳少腹胀；元气虚则小便清长，夜尿频多，腰膝酸冷。宗气为一身之气之宗主，肺之清气、脾之谷气、肾中精气皆蕴藏其中，其为气阳生发之根源，故宗气虚衰为COPD的核心病机。
3.2 COPD以痰瘀为标
COPD患者痰瘀证候较为典型，早期以咳嗽、咳痰为主，中后期则表现为头面肢体浮肿、舌下络脉深紫等痰湿血瘀之象[6]。“气有一息之不通，则血有一息之不行”，“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。宗气自上而下连通肺之清气，脾之谷气以及肾中元气，对气阳升发、脏腑功能的联系有重要影响。宗气不足，则肺、脾、肾气阳亦虚，气虚则推动津液运行无力，气为血之帅，血亦运行不畅，故津聚为痰，血停为瘀；阳虚则寒，温化不足，津凝为痰，血得寒则凝而成寒凝血瘀。痰瘀互结，深伏肺络，壅滞不通，阻塞气道，成为COPD重要病理基础。临床上COPD患者痰的征象较为明显：或痰多质稀，或粘稠成块，或咳吐泡沫，或仅有痰鸣，痰色或黄或白，苔厚腻，脉弦而滑。瘀则主要表现为面色晦暗，舌下络脉及爪甲有不同程度的暗紫色，或兼有刺痛感。痰瘀皆属阴邪，为COPD的重要病理产物，一旦形成，又会伤及人身之气阳，二者常相兼为病，因痰致瘀，因瘀生痰，循环往复，恶性循环，而使得本病迁延难愈。
3.3 外感风寒是COPD急性加重的首要诱因
卫气是人体之气中起防御作用的部分，卫气不足，卫外力弱，腠理疏松，则邪气易从皮毛肌腠侵犯人体。宗气亏虚是COPD患者发病的重要因素，宗气虚影响卫气乃至一身之气，患者抵抗力不足，易触冒风寒外邪，成为COPD反复发作及急性加重的重要原因。
3.4 宗气对COPD并发症的产生有重要影响
COPD的较多并发症，是其死亡率增高的重要原因，现代医学尚不清楚其发生机制，笔者认为宗气虚衰致使各脏腑之气皆虚是产生多种并发症的原因，以心肺影响最大，肝脾肾之气也有涉及。COPD患者病情迁延，宗气必然虚损失养，气血运行不畅，初起宗气尚能勉其力而行，久之亏虚太甚，各脏腑之气亦为其所累：宗气亏虚，其贯心脉、行呼吸功能失司，心主血脉与肺主呼吸的功能需要宗气的主导和鼓舞，故COPD患者常出现肺功能下降，且出现心血管疾病的风险远高于其他患者；宗气充沛方可下资元气，肾主骨生髓，宗气亏虚，肾气无以化生，髓减脑消，故患者易出现骨质疏松及认知功能障碍等并发症；若脾气受累，运化不足，纳少乏力，脏腑体窍无以滋养故形体渐消，四肢灵巧，肌肉癃盛为脾所主，脾气不足则肌肉瘦削，肢体无力，出现骨骼肌功能障碍；宗气为气之宗主，肝气亦会受其影响，此外COPD患者长期遭受病痛折磨，易产生自我感受负担，抑郁、内疚等负面情绪，严重影响疾病预后，增加患者再次住院的机率及死亡风险。
4 从宗气论治COPD对其治疗有重要意义
4.1 增强机体免疫力
COPD患者多为老年人，因宗气亏虚，卫外不固，免疫力较差而易感邪气，正气不足，勉其力以驱邪外出，损伤更甚，因而病情易反复，引起急性加重。急性加重期痰瘀证候较为突出，咳嗽咳痰频次增多，痰瘀壅塞肺络，气道阻塞不通，肺主呼吸功能受损，喘促加重。因COPD患者本身宗气亏虚，而痰瘀结固难消，若一味采用化痰祛瘀等温燥走散之品，只恐更伤宗气，即使痰瘀消减大半，正气难复，则会形成愈虚愈实，愈实愈虚的僵持局面，不断耗伤精气血津液等精微物质，使病情出现恶化趋向。COPD患者急性发作期虽以痰瘀标症为要表现，但气虚之象贯穿始终，常伴有少气乏力、喘促气急、神疲倦怠、自汗恶风、纳少腹胀等症状。故应在补益宗气基础上涤痰祛瘀，补充因年老体衰，病程缠绵，治疗药物不可避免的“毒性”，亦或痰瘀阻络等带来的正气消耗，从而使患者的卫外功能保持一定水平，提高其免疫力，减少COPD急性发作的频次。
4.2 恢复脾肺功能
肺功能下降和营养不良是COPD患者预后不良的重要因素，有研究[7]指出COPD患者稳定期的肺功能水平，与其自身的营养状况联系较为密切。肺功能水平越低的患者，其合并营养不良的可能性就越高，而营养不良又是导致肺功能下降的危险因素之一，恶性循环，患者病情不断恶化，病程延长，增加了致死风险。COPD患者由于炎症、痰液等原因呼吸外周阻力增加，膈肌下移呼吸做功增多，致使其消耗能量多而呼吸效率低下，本身营养摄入不足，造成体内能量失衡，最终使其肺功能和营养不良状况进行性加重。从中医气机角度来看，患者咳喘日久，肺气大伤，痰瘀胶结，更伤肺气，肺气耗伤则宗气必虚，脾气亦受其累，水谷精微化生不足难以充养宗气，二者相互影响，故COPD患者常有营养不良表现。宗气来源于清气与谷气，宗气充沛又可补充肺气与脾气，通过补益宗气，可有效减缓肺功能下降速度，增强脾运化之功，改善患者营养不良状态。
4.3 改善呼吸肌疲劳
呼吸衰竭是COPD患者晚期死亡的重要原因，而呼吸肌疲劳的表现一般明显早于呼吸衰竭，二者联系较为密切。现代医学对呼吸肌疲劳的产生机制尚不明确，国内外对其生理病理及治疗方法进行了大量研究，尝试运用抗炎，抗氧化剂等方法进行治疗，效果均不理想[8]，中医药治疗有其独特优势。COPD患者最初为肺气虚损，宗气生成不足，宗气又与脾气相互影响，宗气虚衰，则中焦气化失司，脾气受累，则水谷精微化生不足，难以充养宗气。又脾主肌肉，主运化，呼吸肌的正常生理功能需要肺主呼吸与脾化生的精微物质共同维持。林琳[9]认为COPD呼吸肌疲劳与肺脾肾虚损有关，与宗气亏虚、下陷关系最为密切。张元兵[10]指出COPD患者出现呼吸肌疲劳应从脾论治，方用补中益气汤，培土生金，临床取得了较好效果。呼吸肌疲劳可引起多脏器的虚损[11]，宗气的充沛情况决定着病情的发展，培土生金、补益宗气可有效缓解呼吸肌肌力的持续下降，减缓呼吸肌疲劳的进一步加重。
5 补益宗气、兼顾标本缓急
5.1 补益脾肺
宗气来源于自然界清气与水谷精气，其产生有赖于肺气的宣发肃降及脾气的运化之能。肺气是否充盈直接关系到宗气的生成量，肺气虚弱，宗气亦不足，则会出现少气乏力、声低懒言、神疲易倦等气虚症状。肺主气司呼吸，统领一身气机，肺失宣肃，宗气运行亦会受其影响，积郁胸中，无法“贯心脉”、“行血气”，而见胸膈满懑不舒，呼吸不利等症状。脾胃为气血生化之源，脏腑百骸都要接受水谷之精的滋养，宗气也需要水谷之气来补充，故脾胃运化之力为宗气提供物质基础，脾肺之气与宗气密切相关，脾肺虚极是宗气不足的重要原因。脾为后天之本，从五行角度来看，脾土为母，肺金为子，土生金，“脾气虚者，肺气必绝”，肺气是否充沛取决于脾的运化功能；从经络关系来看，手太阴肺经与足太阴脾经同属太阴，“同气相求，同声相应”，二者同走胸腹，气血相通[12]。故补益脾肺以补脾为先，方用补中益气汤[13]。COPD患者稳定期虽无宗气下陷之证候，其喘息无力之症状常以肾不纳气论治，然其确有宗气虚陷之势。补脾之方众多，如参苓白术散，四君子汤等，但补中寓升者以补中益气汤最为典型，该方以黄芪为君药，既能益气固表，也可升阳举陷，配以三君（人参、甘草、白术），佐以升麻、柴胡升举阳气，立意与升陷汤有相合之处，但补脾之力尤胜后者，可作为补益宗气的核心方剂。范良伟[14]等用补中益气汤对98例稳定期重度COPD患者进行治疗，发现患者的肺功能显著提高，运动耐量得到了较大改善，提高了其生活质量。
5.2 顾护阳气
COPD多由慢性支气管炎、肺气肿迁延而成，患者咳喘日久，又多是年老体虚，肺气消耗过多而补充不及，而气虚进一步发展就是阳虚，故COPD患者后期多表现为气阳两虚，应在补益脾肺、益气升陷基础上注意顾护肺肾阳气。肺阳是肺气中具有温煦、推动、兴奋等作用的部分，肺阳虚即是其作用衰退到一定程度的概括，历代医家虽未明确提出肺阳虚证，但对其证治早有论述，如“肺寒”、“肺中冷”等描述[15]。近现代医家对肺阳已有一定认可并对其展开研究，COPD患者病情反复发作易导致肺阳虚，临床中温补肺阳法取得了一定成效，李笑等[16]自拟补肺阳方（干姜、桂枝、生麻黄、细辛、五味子、半夏等）对60只COPD肺阳虚证大鼠进行灌服，发现其能调节大鼠的体液免疫与细胞免疫，从而改善肺阳虚症状。COPD患者末期常表现为元气亏虚，元气受后天水谷精气的滋养，临床应在补益宗气基础上温补肾阳，针对出现咳喘难平、形寒肢冷、腰膝酸软、小便清长等肾阳虚症状的患者，可以补中益气汤为基本方，酌加附子、肉苁蓉、锁阳、补骨脂等温补肾阳之品，固本培元，以防元气散脱。
5.3 涤痰祛瘀
《丹溪心法·咳嗽篇》云:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而得病。”COPD患者皆有气虚、痰阻、血瘀的表现，且病理产物之间相互影响，往往相兼为病，病情较为复杂，但以宗气虚损为根结，气虚则气血津液输布失常，而化生痰浊瘀血。痰气郁结，极易化火，煎熬津液，脏腑经络失其濡养则正气愈虚，炼津为痰，痰郁更甚，终致痰瘀交阻，顽固难消。若治病一味求速，重用破血消癥之药以期松动郁结，又恐更伤肺气，故应在益气基础上徐徐图之，随证加减，祛除邪气，否则滥用辛散走窜之品更伤肺气，而正气难复，加重病情。若为COPD晚期，痰瘀阻塞严重，则又不可贸然峻补气阳，防止闭门留寇，阻碍邪气外出，可先解决标实，通畅肺络，等痰瘀症状减轻后再行补虚。若痰白质稀，兼有项背恶寒，手足不温者，可用苓桂术甘汤加减；若咳喘痰多，喘促难平者，可用礞石滚痰汤加减；痰黏难咳者，可酌加鹅管石、海浮石、瓦楞子等；痰郁化热者，可加贝母、桔梗、前胡、鱼腥草、黄芩等；活血化瘀可以桃红四物汤为基础方，瘀滞较重者可加莪术、三棱、土鳖虫等破血消癥之品[13]。
5.4 益气升陷
虽然宗气一说由来已久，但历代医家对其理法方药均未有过详细论述，张锡纯是宗气理论的集大成者，通过大量的临床实践阐明了宗气下陷的病因病机，依据气机升降理论所创制的升陷汤完成了宗气理论从理论到临床的飞跃。《医学衷中参西录》记：“升陷汤，治胸中大气下陷。”方药组成“生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱”。方中黄芪补脾肺之气，既可弥补大气之虚损，又可宣发卫气，防御外邪，还可升举脾阳，寓培土生金之意，使气血生化有源；柴胡、升麻升提下陷之气机，柴胡入少阳，引大气左升，升麻入阳明，引大气右升；桔梗为药中舟楫，能引诸药之力直达胸中；知母清热泻火，滋肺肾之阴，所谓“气有余便是火”，既能清泻肺火，又能防止黄芪力大效猛而生火。诸药合用，升提之力尤著，使大气迅速复归气海，抟聚胸中，发挥其贯心脉行血气及统摄三焦之职。COPD患者缓解期气阳虚损一般为渐进性发展，但也有患者病情较重，情况较危急，其气机下陷难平，急需升提以救急。张锡纯将其症状描述为“因大气下陷过甚，呼吸机关将停，遂勉强鼓舞肺脏，努力呼吸自救„„”升陷汤组方严谨，药简力宏，可迅速升提下陷之气机，但其补益脾肺之功稍弱，临床应根据患者具体情况，灵活加减，如兼有心肺阳虚者，可化裁为回阳升陷汤；兼有气分郁结者，可化裁为理郁升陷汤；兼有脾虚下陷小便失禁者，可化裁为醒脾升陷汤[17]。
6 小结
一直以来，COPD的临床诊治多从肺、脾、肾虚立论，临床疗效并不尽如人意，急需转变思路，随着现代中医对宗气的研究加深，从宗气论治COPD显示出了一定的可行性。宗气虚损的证候与COPD的临床表现较为相似，从病因病机来讲，宗气的生理功能较好阐释了COPD的发生发展及其并发症的产生原因。通过补益宗气，长养胸中气机，恢复心肺呼吸行血之能，补充因病情迁延所损伤的人体气机，恢复患者的一身正气，有效地控制病情，改善疾病预后，为COPD的中医治疗提供了新视角。
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