从山东地域特点论新型冠状病毒肺炎核心病机与诊疗思路
2021.10.08从山东地域特点论新型冠状病毒肺炎核心病机与诊疗思路
杨 帆 1，张 伟 2
（1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）
［摘要］ 新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）属中医学疫病范畴，具有“湿”的特点，核心病机为湿疫内蕴，主要病位在肺、脾，山东地域与时令特点导致患者易感受寒邪、燥邪。治疗当分为初期、中期、极期与缓解期四期进行辨证论治，治法以化湿、辟秽、解毒为主，并灵活运用活血化瘀、温阳益气等法处理兼证，最终达到减少危重症、降低病死率的目的。
［关键词］ 新型冠状病毒肺炎；湿邪；疫毒；化湿；辟秽；解毒；山东地域特点
2019年12 月，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）爆发，一般认为，人群对该病普遍易感，且尚无针对性的治疗手段。目前，少数具有潜在应用价值的药物正在进行临床试验，相关疫苗也处于研发当中，然而疫情严峻，以上措施缓不济急［1］。因此，卫生管理部门已要求积极发挥中医药作用，在病程的全阶段进 行中医药干预。 现有临床实践表明，中西医结合方法在本次疫情中显示出较好疗效［2］。自山东省发生疫情以来，经过专家多次反复研讨，制定了《山东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案》，筛选确定有效的中药方剂和中成药，以提高临床疗效。截至2 月11日12 时，山东省共确诊 487 例（含重症 17例，危重症 9 例，治愈出院 75 例，死亡 1 例），其中危重型患者在基础治疗之上全部应用中医治疗，合计接受中药治疗的患者 404 例，占比82.9%，治愈出院41 例。目前，各省、市、自治区卫生健康委员会、中医药管理局已根据当地情况，在国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》的基础上相继发布了地方防治方案［3］。水土有别，人文迥异，治疗方案必然随着发病人群的变化而产生对应的调整。故此，本文根据临床获取的相关信息，结合现有文献，在对本次疫情的中医病机和诊治思路共识进行探讨的基础上，针对山东省地域特点，对新冠肺炎的核心病机及辨证诊疗进行评述，以期对临床实践有所裨益。
1 病名归属
目前，新冠肺炎的中医病名归属仍存在分歧。李晓凤等［4］从五运六气角度分析新冠肺炎病因，认为其归属于瘟疫、冬温，病位在肝脾者为“木疫”。范伏元等［2］分析湖南地区新冠肺炎的中医特点，认为其属于“疫毒”。苗青等［5］认为以武汉为爆发点的新冠肺炎属于湿毒疫范畴，是疫疠之邪夹湿伤肺而及于全身。 范逸品等［6］根据武汉2019 年下半年的气候特点及本次新冠肺炎的症状表现分析，认为其属于中医学寒疫范畴。《素问·刺法论》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”新冠肺炎符合“疫”的特征，为外感病无疑，而造成当前命名差异的主要原因在于各学者命名时所兼虑的病机不同。 这种不同可能与研究角度、患者群体特点、学术观点等因素相关，有待于通过实践检验，或对大量病例进行回顾性研究后进行总结和定义［7］。
2 病机探究
2.1 “湿疫内蕴”为核心病机
新冠肺炎患者早期症状不显，轻症患者仅有发 热、乏力等不适，影像学可无异常，其他症状包括干咳、鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等。重症患者多在发病 1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展 为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代 谢性酸中毒和凝血功能障碍。 最为常见的临床特征包括发热（83%）、咳嗽（82%） 和气短（31%），其他症状发生率不超过 10%［8］。发热者，初起微恶寒，大多热势不甚，伴口干不欲饮、纳差、便溏、乏力等消化道及全身症状，舌质多暗淡，舌苔突出表现为厚腻乃至 腐苔。《湿热论》载：“湿热证，始恶寒，后但热不寒， 汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，与新冠肺炎患者症 状表现甚为贴切。且温疫之邪从口鼻而入，“上受犯肺”，其临床表现也主要以肺为受累脏器。故此，基于对武汉物候环境和不时之气的分析，结合症状表 现的一般规律，可知以湿为主要特点的疫邪经口鼻 而入，其病位当在肺、脾，“湿”为新冠肺炎的核心病机已确然无疑。 邪甚谓毒， 故有学者称其为“ 湿毒疫”较为贴切。
2.2 山东地域特点对新冠肺炎病机的影响
目前，山东省的病例以输入性及聚集性为主，输入性患者固然存在原发的湿疫内蕴病机，但对于聚集性患者却不可忽视山东地区地域特点的影响。《素问·异法方宜论》云：“故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。 鱼者使人热中，盐者胜血”。 此处描述与青岛、烟台、威海等沿海地区的生活方式相似。 但鲁西地区则更符合“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热”的特征。因此，临证应考虑到山东省复杂的地域特征，不可套用某一特定的诊疗方案，须针对当地特点进行辨证加减。 但总体来说，山东为东方春木萌动之地，对于营热血虚之体，在生机勃发之时，不可忽略木火飞扬之患。冬春之交，山东气温仍低，民众易感受外寒。寒邪外束则肝气生发不畅、郁而为热；肝郁则贼脾， 脾土已外受湿疫所侵，再受横逆之肝气，其气益衰。且北方气候偏燥，易耗伤肺阴；冬令时节又多进肥甘之物，凝为痰湿，内火益盛，与外来湿疫搏结，较之单纯湿疫内蕴者病机更加复杂。
3 诊疗思路
凡外感病，自上、自表、自口鼻而入，若有发越外散之机，仍当以散表祛邪为第一要务。审证求因，新冠肺炎虽属湿疫，亦不能例外。 湿邪为患，黏腻沉缓， 自外而入，阻滞气机，与寒邪、食积等搏结， 伤及肺脾，甚者及于血分、心包。 根据新冠肺炎的临床表现及基本病机，可将其分为初期、中期、极期和缓解期四期，须针对各期特点辨证遣方用药。
3.1 初期：湿毒郁肺，阻滞气机
新冠肺炎初起以发热、微咳等肺卫表证为主。热势一般不甚，或身热不扬，伴或不伴恶寒，此为外邪侵扰、营卫不和、卫阳受困、正邪交争所致。湿邪弥漫沉重，阻滞气机运行，一身气机不得周流，则见神疲乏力、倦怠懒言、身体困重等表现。 “湿胜则阳微”，山东地区处于“乍暖还寒”时候，若见外感风寒而恶寒甚者，可予羌活胜湿汤，重用风药以温化寒湿。此外有舌尖边红、口唇干燥、咽喉肿痛者，应兼用银翘散、桑菊饮等解散温热，且方中桑叶平肝、明目、凉散温邪，恰合山东地域肝木较盛的特点，亦有助于缓解病毒所导致的结膜炎。牛明等［9］运用分子对接技术对新冠肺炎中医组方中的关键药物进行筛选，发现桑叶中的桑呋喃可与 ACE2 进行结合， 而ACE2 是与新冠病毒所表达的 S- 蛋白结合的关键靶点。素体脾气不旺、大气下陷、脾肾阳虚者，此时已可见溏泻、微喘、手足微冷等症，当遵喻嘉言逆流挽舟法，及时以人参败毒散、荆防败毒散等治之，不可妄进寒凉以致正气被戕、湿邪内陷。
3.2 中期：湿壅脏腑，毒损脉络
若初期治疗不力或邪气偏甚，则在发病后10d 左右进展至中期，少数患者可突然加重。中期以高热、憋喘、气促为主要特点。咳嗽加剧，痰少难咳、质黏、色黄白，纳呆腹胀，大便溏泻或秘结，小便不利， 舌质暗红，或见边尖红赤，苔厚浊、滑腻或板燥，中心转焦黄，脉滑数，口渴症状可因输液而掩盖，此为湿毒入里，淫肺陷脾。淫肺者，乃因湿邪壅滞肺气、失于宣降，故见喘憋气促，且肺为水之上源，肺金一伤则水液代谢失常，湿邪益胜；陷脾者，湿易困脾，脾失健运则清阳不升、浊阴不降，或湿浊内蕴以致纳差、呕恶，或与宿食搏结变为阳明腑实证。至虚之处便是容邪之地，肺脾本脏已伤，所属脉络亦不能独完，邪入肺之气络可见呼吸困难、血氧饱和度下降，邪入血络可见痰中带血或咯血，邪入脾络可见便血等消化道出血症状。此类患者有疫毒入血之虑，当与活血通络之品，不可见血止血以致敛邪。处方当选雷氏芳香化浊法合神术散，若见呕恶甚、腹皮急、身灼热等邪伏膜原之症，则仿达原饮法，加草果、豆蔻辛烈芳香之品直捣病巢以使浊邪外溃，并投槟榔、厚朴等化湿导滞，兼用紫金锭等解毒辟秽中成药。若非阳明腑实证，不可盲从“下不厌迟”之说径投芒硝、大黄攻下。值得指出的是，细胞因子风暴往往是病毒感染患者病情加重及最终死亡的主因，但陈蕾等［10］ 分析了 29 例新冠肺炎患者的血清样本， 发现危重型、重型、普通型三类患者血清中的肿瘤坏死因子- α（TNF- α）、白细胞介素 - 1β （IL- 1β）、IL- 8、IL- 10 无显著差异，这提示极端免疫反应引发的细胞因子风暴可能并非是本次疫情患者病情加重的诱导因素。从中医视角来看，细胞因子风暴当属于火、热范畴，而新冠肺炎重症患者所见的舌苔厚腻、燥且中心焦黄的表现，结合实验室检查，当诊为“湿极似燥”“湿极似火”，而非湿热内蕴，此时若遽投苦寒清热、守而不走之品，可能适得其反。
3.3 极期：蒙上流下，内闭外脱
新冠肺炎转归的关键在于中期，若中期不得逆转，病情进一步加重，则进入极期。肺部 CT 检查可见双肺弥漫性实变或磨玻璃影，呈“白肺”表现，呼吸生理上表现为急性呼吸窘迫，血流动力学表现为脓毒症休克伴多脏器功能衰竭。 患者高热，也可低热， 须辅助通气维持呼吸，神昏、烦躁，极度倦怠，手足逆 冷；舌质紫暗或绛红，苔黄腻或黄燥，也可见腐苔，脉浮大无根或微细欲绝。湿毒蒙上流下，气机枢转已滞，则四逆证俱现。《温病条辨》曰：“化源绝乃温病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”湿毒淫肺，壅气损络，肺脏气血阳阳一体俱虚，加之喘促耗竭，肺之化源难继；且脾土生金，脾胃本为湿毒所侵，饮食不进， 后天之本束手告乏。 故逐邪虽为当务之急，但保其根本亦不可忘。具体到山东地域来说，“鱼者使人热中，盐者胜血”，鱼盐所伤，营虚血热；“膏粱之变，足生大丁”，积湿结热，火毒鸱张，如此见营分、血分症者，清热解毒、凉血活血在所必用。其中疫毒传变入心包窍者，病机为内闭外脱，治当视其虚实阴阳，虚脱者，脱阳予参附救逆汤，脱阴予生脉饮；实闭者，热闭予安宫牛黄丸， 痉挛抽动予紫雪丹， 阴闭予苏合香丸。
3.4 缓解期：余湿未尽，肺脾俱虚
缓解期患者热势已退或仍有低热稽留，气喘已愈，伴或不伴气短，仍神疲乏力，胃纳亦差，小便少，大便仍溏或难，舌红少津，苔少或仍厚腻，脉细弱。疾病后期，疫毒未尽，肺之宣降未得尽复，营卫未和，故见低热。宣降失宜，水湿仍聚，困于脾土，则纳差痞满；脾主四肢，正虚未复，则肢体倦怠；湿伤阳气，亦损气阴，可见午后低热、少气懒言、口咽干燥等症。 此时当逐邪与清补并进，应遵叶天士之法，利小便以通阳，生津液以养阴，时时照护脾胃，土气来复，肺金自养。处方当选灵动之品，如沙参麦冬汤、竹叶石膏汤类，忌呆补、腻补。冬令寒燥甚者，可化裁百合固金汤、清燥救肺汤，食疗上多进山药、百合、银耳等清润养阴、健脾益气之品。麦芽一味具生生之气，合乎地域时节，既可疏肝，又可开纳健胃，尚有化湿之效，与本次疫情病后恢复相宜。需要注意的是，少部分患者会因肺组织过度炎症反应而发生间质性肺炎、肺纤维化，故若见胸闷、憋喘甚或久久不已者，当早予益气、活血、温阳诸药，免于后患。
4 结语
此次新冠肺炎属于疫病范畴，以“湿”为主要特点，治疗上以宣散化湿为主，重视清热解毒、辟秽导滞在重症患者中的治疗价值和温阳活血在处理兼证、后遗症中的作用。山东地区，冬春之间仍易外感风寒，鉴别上要与冬温、春温、风寒表证进行区别。考虑到山东地域和时令的差异，对新冠肺炎的治疗当厘清寒邪、脾虚、肺燥等要素在病情进展中产生的交互效应。总之，中医药的尽早介入和全疗程参与，有助于减少危重症、降低病死率。
［
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