从“怪病多痰”论治弥漫性肺间质疾病
2021.10.08从“怪病多痰”论治弥漫性肺间质疾病
李斐然1，张伟2
(1.山东中医药大学，山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011)
摘要:弥漫性肺间质疾病(DILD)可由许多原因引起，它作为许多急慢性肺部疾病的共同结局，对人类健康有着严重的危害，特发性肺纤维化(IPF)是临床上一种较为多见的弥漫性肺间质疾病，其发病率、病死率的趋势逐年升高。DILD归属为祖国医学“肺痿”“肺痹”“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。此病患者病久体虚，肺、脾、肾三脏脏腑虚衰，不能正常发挥功能，日久又可致瘀，并进一步加重了虚，痰瘀热毒在其基础上形成，有相互胶着，使疾病的预后受到严重影响。因此本病的基本病机为本虚标实。近些年来临床上治疗DILD一般多采用中医药或者中西医结合治疗，有一定效果。古书有“怪病多痰”一说，“痰”是人体之津液代谢失常所产生的病理产物，肺、脾、肾三脏功能失调，会导致机体内水液停积、流溢而出为痰为饮，并进一步变生百病，需四诊合参，辨证论治，方能要到病除。DILD无论是中医还是现代医学，均为肺系疾病中的难治性疾病。中医药对该病的治疗有着独特优势，文章从“怪病多痰”论治DILD，以期为临床工作者提供启发。
关键词:怪病多痰;弥漫性肺间质疾病;DILD
弥漫性肺间质疾病(diffuseinterstitiallungdis-ease，DILD)在其病理上基本表现为弥漫性的肺泡炎症和肺间质纤维化，其临床表现可见于许多不同种类的疾病。主要表现为运动性呼吸困难、胸部X线显示弥漫性肺部浸润影、肺功能显示限制性肺通气功能障碍、弥散功能降低以及低氧血症。是由于多种原因引发的急性以及慢性肺部疾患的共同结局，严重危害人类健康的同时，也给社会带来巨大压力［1－3］，临床上以特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)多见，DILD的发病率以及病死率呈逐年增高的趋势［4－6］。DILD在中医无相对应的病名，多根据其临床表现将其归属为“肺痿”“肺痹”“喘证”“咳嗽”“喘证”“肺胀”等的范畴［7－8］。此病患者病久体虚，肺、脾、肾三脏脏腑虚衰，不能正常发挥功能，日久又可致瘀，并进一步加重了虚，痰瘀热毒在其基础上形成，又相互胶着，使疾病的预后受到严重影响。因此本病的基本病机为本虚标实［9］。近些年来临床上治疗DILD一般多采用中医药或者中西医结合治疗，有一定效果。从古至今即有“怪病多痰”的说法，所说的“怪病”，指的是一些症情错杂的病证，其病机常常和痰有关，相对比而言，常见的无形之痰比较多，因此称为“怪病多痰”［10］，无论有形之痰还是无形之痰，其根本原因是人体津液代谢失常，以肺、脾、肾三脏功能失调，机体内水液停积、流溢而出而为痰为饮，并进一步变生百病［11］。一般此类的“怪病、难证”，在多药少效的时候采用治痰的方法法，一般会取得效果［12］。但是“痰”之一证病势缠绵难愈，病程反复，时间较长，病位分布广泛，症状变化多端，需四诊合参，辨证论治，才能药到病除。
1 “怪病多痰”一说
痰既是机体水液代谢发生障碍导致的病理产物，同时也是一种致病因素，痰邪可以导致很多病症，由是有“因病生痰，因痰致病”的说法。“痰”有广义和狭义、有形和无形的区别。狭义有形之痰比较常见的有脓液、痰液、水液、鼻涕等，同时狭义有形之痰也包括痹病、痰核等这些可以被触及到的有形的病变，一般为呼吸道或者其他部位所产生的病理产物;广义无形之痰一般见于各种不明原因、病机复杂但症状具有痰特点，或者以痰作为发病原因的一些病证，是由于痰气停积于人体的经络、脏腑，引发的各类顽症、怪病。《杂病源流犀烛·痰饮源流》言:“人自初生，以至临死，皆有痰……痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。中医学所说的“怪病”，本质上是指一些症情错杂的病证，由于其病机多与无形之痰有关，因此古有“怪病多痰”的说法［13］。
吴澄在《不居集》中言:“盖肺主气，肺金受伤则气滞而为痰;脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰;肾主水，肾火不足，则水泛而为痰。故痰之束也，无不在于肺;而痰之化也，无不在于脾;若论痰之本，又无不在于肾。故主此三法，以统痰之要也。”肺为一身水之上源，有着主治节的功用，能通调全身水道。若一身之肺气不足，或者风寒之气束肺，肺的宣发肃降的功能就会失去平常的职能，治节失权，身体水液便能聚积在一起形成痰和饮，若此时出现肺阴虚或者肺郁生热，会进一步煎灼津液，炼化为痰［14］。脾居中焦，为后天之本，气血津液运化之枢，外邪犯脾，若脾脏虚损，运化失常，水湿内蕴，就会湿聚成痰;另一方面脾失健运，化生的水谷精微无力布散，机体气血生化乏源，渐致其他四脏虚弱，脾脏虚弱，卫外不固，加上风、寒、痰、湿、火等外感之邪作祟，容易引起肺部疾患。相对应的，若脾气充盈，纳运相济，机体气机升降相应，津液布输正常，痰饮则无所生。脾脏的亏虚是导致五脏气血阴阳俱虚的根源，五脏生痰，本在于脾。《素问》中所言:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀肤，水精四布，五经并行……这一津液代谢过程，正是以脾胃为中心枢纽。脾居中，是气机运动的枢纽。五脏之气协调通畅，升降出入正常，则身体健康;若运转失调，则易引发疾病。《景岳全书》言:“痰即人之津液，由水谷之所化。”脾主运化水谷精微以及水湿，若是机体脾气不足，造成运化功能失职，就会出现“水反为湿，谷反为滞”的状态，就会聚湿生痰，因此有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。《景岳全书》中言:“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。肾被称为一身水火之脏，阴阳之宅，为元气之根。肾藏元阳，主水，可调节水液代谢，故称“水之下源”，若肾中阳精亏虚，气化功能不行，开合失度，津液输布就会失常，波及脾肺，而生成痰病或饮证。若肾中阴精虚弱，一方而会阴损及阳，致使阳精不足，阳精不足也可导致痰饮的产生。另一方而肾中阴精虚弱，阴虚内热，可煎灼津液生痰［15］。故中医认为，“肾为痰之本”。肾之虚火，也常可炼液成痰，医云:“肾生痰，多虚痰，久病多痰，切不可作脾虚生痰论。善病久不愈，未有不肾水亏损者，非肾水上泛为痰，此久病之痰也。并在治疗上提出，实痰易治，“其来也骤，其去也速”。然虚痰难愈，“其来也渐，其去也迟”。治痰之原则在于“使痰不生”，实则指久病之顽痰，用温补肾阳，“补火生土”，可化散痰结。肝体阴而用阳，藏泄并用，具有刚柔曲直之性。《内经》言:“在气为柔，其性为喧，其德为和，其用为动。“肝为万病之贼”，肝生痰就是其病变因素。朱丹溪言:“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。治痰治气主要指肝气，肝气的舒畅条达与否，是津液凝滞为痰的主要原因。心气虚弱，痰浊因虚乘心，心阳不振，血行迟缓则自身生痰。《灵枢》言:“津液和调，变化而赤为血”，若心脉瘀阻，则聚而为痰，发为胸痛，这也是心生痰。故临床治疗心痛，不仅活血化瘀，化痰通阳，也是其治疗的重要手段。“人之所主者心，心之所养者血，心血虚，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰聚心位，此惊悸之所以肇端也。心生痰也有“痰迷心窍”之说，从而产生精神，神经方面的症状，这也实乃心生痰之意也。另外，若肝气郁结，或者心阳不振也能引起气滞水停现象的发生，水停聚而为痰，同时若瘀血时间较长，也可化生为痰。
2 从痰论DILD
祖国医学一般认为DILD应归属于“肺痿”“肺痹”“肺胀”“咳嗽”“气短”“喘证”等的范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言:“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”，若患者先天禀赋不足、肺肾二脏虚弱，再加之遇上外邪侵袭，损伤肺脏，正虚不运，痰瘀等邪气由内而生，痰和瘀时间一长化而为热，会进一步加重正气的损伤，造成恶性循环不休;而且因患者正气本来亏虚，疾病治疗过程中长期服用激素，机体免疫力下降，抵御外邪能力降低，容易受邪气的侵犯，损伤一身正气，形成正虚邪实的结果。若进一步若累及脾肾，更会加重机体喘促气急的症状。有医家［16－17］认为DILD呈现出上盛下虚的病机，上盛指的是痰浊壅肺或者是外邪扰肺;下虚指的是指肾脏之阴阳俱虚。因此上盛下虚病位主要在肺、肾，可进一步涉及到脾，病机的重点是痰和虚，主要表现为阴虚痰热、阴虚痰浊的证候。人体正气亏虚，津液无以化生，阴液的亏虚就会越来越严重;机体气虚就会鼓动无力，造成血液循行不畅，进一步导致瘀血的产生。机体的阴液若是亏耗，肺脏就会失去濡养，肺之气也会愈虚;机体化生的津液若是不足，血脉就会失去濡养，肺之脉络不畅，瘀血也会因此产生。脾脏与肺脏为母子之脏，二者为母子关系，肺主一身之气，脾气主升清，肺脏依赖于脾气所散之精气的供养，而脾所化生的水谷精微又依赖肺气的宣发和肃降输布五脏六腑、四肢百骸。
瘀血是人体血液循行过程中出现不畅或者迟缓出现后产生的病理产物［18］。痰浊、瘀血同属于阴阳二邪中的阴邪，二者相互胶结，并进一步相互影响。痰浊、瘀血交错，会阻碍肺的宣发肃降功能，造成肺气郁闭于胸，滞留于肺，使肺体胀满，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。《丹溪心法·咳嗽》言:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。可见痰、瘀经常为相互胶结而病。《血证论》亦提到:“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变水之证。明确指出，瘀血、痰浊相互胶结为害。巢元方《诸病源候论》中言:“诸痰者，此又血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。首次说明了瘀血能化痰的病理过程。同时痰、瘀又能化生毒邪，耗伤人体正气，损耗阴精，再产生痰浊、瘀血，形成恶性循环，致使疾病不断发展、恶化［19］。
综上所述，DILD以虚证为主，本虚标实，虚在肺肾脾，实在痰热瘀，本虚与邪实两者可以互为因果，两者相互影响，最终形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的复杂难解的病机特点。虚痰瘀始终贯穿于疾病的发生发展始终，相互转化，恶性循环。
3 治疗
痰之一证致病广泛，古有“百病皆因痰作祟”的说法。痰之一物，无论有形无形均能随气而游行，所到之处无所不在，若痰气循经循络更是变化发展迅速，形态变幻莫测，怪异证候不计其数，“怪病多责于痰”由此而来。这类怪病虽然症状奇多，辨证复杂，归纳有以下特点:病程长、难速愈;发病部位广泛，筋骨、关节、脏腑、上下左右无所不到;症状多表现为重、沉、困、麻、胀闷等;所发肿块一般不红，不痛，不热，根脚散慢;舌体胖或有齿痕、苔白或白腻，脉多滑。痰性黏滞，故病情缠绵，不易速愈;痰属阴邪，故结块不红不肿;痰浊阻遏气机影响气血流通，故有闷胀、麻木之感;痰随气行，无所不至，故发病部位广泛不一，凡见上述诸症，其病机多与痰有关。言怪病多痰，当辨证以求其本。《景岳全书》言:怪病之为痰者……，正以痰非病之本，乃病之标耳。”痰是机体脏腑功能失调的结果，是客观表现而并非病因，因此需明确标与本的关系，治痰乃治标，调节脏腑功能失调实为治本。张伟教授总结三十余年的临床经验，首次提出气运失常、血运失常、津液代谢失常、脏腑功能失调、本虚标实，贯穿始终ILD，并提出了从“毒”辨证论治。
4 小结
隋朝首次出现“痰”字，中医学认为“痰”为人体津液代谢和输布异常的病理产物，其具有黏滞胶着、凝结积聚、流动不畅等特性，反映在脏腑上有其独特的病因病机。至唐宋后“痰”的含义升华为一种抽象的概念，例如“怪病多痰”等不仅指积聚体内的涎液，还包含了对复杂病症的理论及临床思维的方式。DILD是肺系疾病中的难治性疾病，中医药对该病的治疗优势明显。中医中药作为中国传统的医学，尚有大量需值得探索的内容。本文从“怪病多痰”论治DILD，以期为临床工作者提供启发。
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