基于伏毒学说论治结缔组织相关间质性肺疾病
2021.10.08基于伏毒学说论治结缔组织相关间质性肺疾病
渠源1，张伟2，贾新华2*
1. 山东中医药大学中医学院，山东省济南市长清大学科技园，250014;2.山东中医药大学附属医院
［摘要］通过追溯伏毒学说的起源、研究进展，认为伏毒学说与结缔组织相关间质性肺疾病(CTD-ILD)在病因病机及证候特点上有较强的相似性，如内外邪气可与内毒、外毒相联系;病机为正气亏虚，毒邪内伏，遇邪触发;证候特点表现为隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变。在此理论基础上，对CTD-ILD提出扶正益气托毒、化痰通络解毒的治法，并结合示意图进行论述。
［关键词］伏毒;结缔组织相关间质性肺疾病;结缔组织病;间质性肺疾病
结缔组织相关间质性肺疾病(CTD-ILD)是指患者在自身免疫性疾病基础上，并发有肺部间质性病变。结缔组织病(CTD)主要表现为血管和结缔组织的慢性炎症，可引起全身各器官损害。由于肺含有丰富的胶原、血管等结缔组织并具有免疫调节、代谢、内分泌等功能，因而常成为CTD所累及的靶器官［1］。CTD-ILD的发病率较高。2017年国外一项荟萃分析提示，近1/3的间质性肺疾病(ILD)与结缔组织病相关［2］。患者病情复杂、进展速度快，而西医的治疗手段有限。由于CTD-ILD伏而不觉、发时始显的病理特性以及病情危重、迁延难愈的临床特性符合中医学“伏毒”致病的特点，因此，提出从伏毒学说的角度论治CTD-ILD。
1 伏毒学说源起及研究进展
所谓“伏”，匿藏也;所谓“毒”，《金匮要略心典》言:“毒，邪气蕴结不解之谓”，指邪气亢盛。由于邪气亢而称毒，故“伏毒”最早可溯源至《黄帝内经》，如《灵枢·贼风》曰:“黄帝曰:夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也?岐伯曰:此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去，……其开而遇风寒，……与故邪相袭，则为寒痹”，其中“故邪”即原文“藏于血脉之中、分肉之间”的“湿气”，可以看作是伏邪学说的渊源［3］。而正式提出“伏毒”名称的是王叔和《脉经》，曰“热病……伏毒伤肺中脾者死;热病……伏毒伤肝中胆者死;热病……伏毒在肝腑足少阳者死”，这是寒毒藏于体内发为热病的描述［4］。由此可见，伏毒致病即邪气蕴积体内，伏藏不发，正气亏虚，遇诱触发，伤人致病。周仲瑛［5］对伏毒学说进行了系统阐述，认为“伏毒”是指邪毒藏匿体内，伏而不觉，发时始显;正虚是伏毒产生的病理基础，正虚则邪侵，邪气聚而成毒，毒愈深正愈虚;伏毒病位具有广泛性，常侵犯多个脏腑。CTD-ILD初时伏而不发、发时病情严重、症状反复、迁延难愈的发病特点与“伏毒”的病性特点极为相似。
2 伏毒与CTD-ILD的相关性
2.1病因
CTD-ILD在中医学里没有明确病证名称，结合古人经验及现代临床，我们认为将CTD-ILD归为“肺痹”范畴更为合适［6］。肺痹属痹证中五脏痹的一种，最早见于《素问·痹论篇》，曰:“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也，……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”;又云:“凡痹之客五脏者，肺痹者烦满喘而呕，……淫气喘息，痹聚在肺”。以上内容提示了肺痹的病因病机及临床表现，痹证日久，邪毒内舍于脏，肺脏气血流动旺盛，且肺合皮毛，痹证侵袭肺脏而成肺痹，临床可见咳喘上气、烦满等症。痹证病因主要有两个方面:一论外感:外感风寒湿热之邪，患者久居潮湿或寒冷之地，贪冷宿风，外邪注于肌腠经络，正气充则邪气伏而不发，暗耗正气，正气虚则遇诱发病，邪气闭阻气血为痹［7］。这与伏毒学说中外毒特点相似，外感伏毒，由六淫侵袭人体酝酿而成，正气足以抵抗时，正邪相安共处，但伏毒损耗脏腑、暗耗正气，久之邪盛正怯，复加新感引触，伏毒趁势从内向外，发而为病［5］。二论内伤:内伤多由劳逸不当，精气亏损;或久病体虚，气虚无法推动血行，久而留瘀;或恣食肥甘厚腻，湿热痰浊内生［7］。正虚加之湿热痰瘀闭阻经络，发而为痹。这与伏毒学说内毒的特点相符，毒邪常始于微而成于著，在内伤疾病过程中，病理产物如湿热痰瘀不得化解，蓄积体内而为毒，藏匿深伏，暗耗正气，遇时而发［5］。
2.2病机
CTD-ILD的发生是一种由内皮和上皮细胞损伤、炎症反应及成纤维细胞增殖等多种病理改变共同导致的病理过程。目前认为，CTD-ILD的发病与细胞因子介导的细胞与细胞之间的相互作用密切相关［8］，如转化生长因子(TGF-β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、内皮素1(NF-1)等物质的释放，造成肺泡炎症，炎症细胞因子又促进纤维细胞增生，促进细胞外基质的合成，加速肺纤维化的发展［9］。TGF-β、TNF-α、NF-1等物质相当于中医学中的“伏毒”。从中医观点来看，本病多属本虚标实，正气虚弱是病理基础，这与伏毒学说中伏毒致病总以人体正气虚、脏腑阴阳失调为前提是一致的，如《济生方·痹》所云:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。还有观点认为，肺痹的形成与肾气是否充足相关，如《素问·四时刺逆从论篇》曰:“少阴有余，病皮痹、隐疹，不足，病肺痹”，也就是说肾气足，则邪气只能侵犯肌表而病皮痹，若肾气不足，邪气则会内传于肺而形成肺痹［10］。在正虚的基础上复感毒邪，内毒和外毒共同作用于人体，产生湿、热、痰、瘀等病理产物，日久蓄积则形成痰毒、瘀毒，伏毒潜藏肺络，阻滞肺络正常运行，肺络运行不畅而又生痰、瘀，反过来更影响其正常运行，久之则伏毒更深。伏毒既是病理产物，又是致病因素［4］。伏毒匿藏于人体并非一成不变，其暗耗人体正气，正气无法抵抗时，伏毒被外邪引触，则由内向外发而为病，患者表现为呼吸困难进行性加重，咳嗽或有黏痰。肺痹的中医病机可以总结为:人体正气亏虚，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留，久而成毒，伏毒侵蚀肺脏，导致肺络痹阻、气血闭塞，肺叶失于濡养，甚或痿弱不用。
2.3证候特点
2.3.1隐伏
CTD-ILD患者发病之初可无症状，或由胸部CT异常的影像学表现发现此病，这是由于人体正气尚充，足以与邪气抵抗，邪气难以伤正致病，留于体内不发，这种发病特点与伏毒“隐伏”的病性特点极为相似，当正气与伏毒可以相抗衡时，伏毒处于隐蔽状态，伏于体内，待时而发。
2.3.2缠绵
CTD-ILD患者病程较长，迁延难愈，病情反复，当体内正气偏盛可以压制邪气时，症状轻，患者处于缓解期;当人体正气不足而邪气盛则发病，患者呈现急性发作期。患者常发作期和缓解期交替出现，这与伏毒“缠绵”的病性特点相一致，伏毒病位广泛，潜于脏腑经髓，故病情反复难愈，常伺机发作，甚则屡发屡重。
2.3.3暗耗
CTD-ILD患者即使处于缓解期，身体状况仍每况愈下，逐渐出现乏力、少气懒言等症状，呼吸困难进行性加重，这是由于邪气潜藏体内，消耗体内正气，甚可伤及脏腑，这与伏毒“暗耗”的病性特点相同，虽隐匿潜藏，但并非静止不动，毒邪在人体内氤氲扩张，暗耗脏腑精气，损伤气血津液，以致正气愈加虚弱，正愈虚则伏毒更易受诱因触发，伴随着发病次数的增多，患者肺脏体用皆伤。
2.3.4暴戾
CTD-ILD患者发病时呼吸困难，难以耐受活动，或伴有关节肿胀疼痛、眼干、口干等结缔组织症状，每次发病都会导致肺功能的部分丧失或无法逆转的肺纤维化，甚至导致呼吸衰竭，这与伏毒“暴戾”的病性特点有相似之处，若伏毒长久蕴结于人体，毒盛正怯，正邪激烈交争后突然暴发，病势极其凶猛，病情乖戾难解，作止无常，给患者身体带来极大损伤。
2.3.5杂合
CTD-ILD患者可同时发现结缔组织的症状和肺部症状，结缔组织表现为关节肿痛、皮肤粗糙色沉、口眼干燥等;肺部则表现为呼吸困难进行性加重、咳嗽，或伴有黏痰，病情复杂，这与伏毒“杂合”的病性特点十分相符。由于伏毒侵犯多个脏腑，袭及经络，故伏毒致病病位广泛，致病的病理因素各不相同，表现出的证候也杂乱不一。
2. 3.6多变
CTD-ILD患者的症状并非一成不变，临床上有的患者以CTD为首发症状，而另一些患者则以ILD为首发症状。由于邪气侵袭的脏腑经络不同，致病因素也有差异，导致该病的病性及发病特点变化多端，这与伏毒“多变”的病性特点相似，虽整体发病是由内向外，但由于病因及病位的不同，导致伏毒致病变化多端。
总体来说，CTD-ILD的证候特点与“伏毒学说”里所提到伏毒的病性特点极为相似，见图1。
图1 “伏毒”病性特点与CTD-ILD证候特点的相似性
3 基于“伏毒学说”治疗CTD-ILD
CTD-ILD病机较复杂，故治疗较难。CTD-ILD总由正气亏虚，外邪侵袭人体，正气无法将其驱除，在体内久积成毒，伏于人体，暗耗正气，致正愈虚而毒愈盛，故而发病。基于伏毒学说与CTD-ILD的病机及证候特点，我们认为，CTD-ILD的治法应为扶正益气托毒、化痰通络解毒。
3. 1扶正益气治疗CTD-ILD
正虚是CTD-ILD发生的关键因素，也是伏毒产生的病理基础。人体正虚，易感外邪，正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。因腠理不固，外邪进入人体，正气不足以驱邪外出，伏藏体内，与内伤邪气联合共同侵犯人体，外感、内伤之邪于体内聚积则成毒，毒伏于脏腑组织而致正愈虚，因虚致实，虚实夹杂，患者病情愈加恶化，症状加重。扶正益气是治疗CTD-ILD的关键。CTD-ILD主要病位在肺，涉及脾、肾及全身筋脉、关节及肌肉，正如《理虚元鉴》曰:“治虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为生命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”，故扶正益气需顾护三脏，补益肺气的同时健运脾气、顾护肾元。
首先，补益肺气。《难经》中提出了肺虚的治疗原则，曰:“损其肺者，益其气”。由于肺气之特殊性，肺气的补益主要体现在两方面，一为增强卫外之气;二为维持肺气正常宣发及肃降。肺主一身之气，肺主皮毛，肺气的强弱直接关系到人体卫气，人体卫气强则抵御邪气作用更强，可使患者免受外邪引触发病，降低发病频率，避免病情屡发屡重的情况发生。肺气的强弱还体现在宣发肃降有序，肺脏能正常地纳入清气，呼出浊气，肺气充盛，宣发肃降有序，肺脏功能得以正常运行，则患者呼吸困难症状减轻，病情稳定。从现代医学角度来讲，固护卫气可以增强患者机体抵抗力，减少CTD-ILD急性发作的次数，从而延缓肺功能恶化的进程。补益肺气，维持肺脏正常呼吸功能，可以增强机体全身各组织间的气体交换，缓解患者的呼吸困难，提高血氧饱和度，不致肺功能呈进行性下降，而造成患者的生存质量差，生存时间短。研究［11］表明黄芪能够使网状内皮系统吞噬功能增强，使白细胞数量增加，巨噬细胞吞噬功能上升，提升机体免疫功能。桔梗、白前等药对可以维持肺脏正常之宣发肃降，降低患者因肺失宣降、肺气上逆致咳的发生几率，且桔梗水提液镇咳、祛痰疗效显著［12］，白前醇提物及醚提物具有镇咳和祛痰作用［13］。
其次，健运脾气。伏毒藏于体内暗耗正气，脾气强健，水谷精微得以吸收，则正气充而形体盛，正盛则邪弱，减少发病。脾合肌肉，主四肢，脾为气血生化之源，人体的肌肉组织、四肢都要依赖气血的濡养，从而肌肉丰满、四肢有力、身体健壮。并且补益脾气还可培土生金，间接地增强肺气。CTD-ILD患者结缔组织症状常发生在四肢，如干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎等，故健运脾气、强健四肢肌肉就显得尤为重要。我们常选用四君子汤等来益气健脾，研究证实，四君子汤对改善脾虚证效果颇佳［14］;加味四君子汤可有效补益脾气［15］。
最后，顾护肾元。《类证治裁·喘证》云:“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。”若肾不纳气，则动则气喘，或可见呼吸困难呈进行性加重，临证可选用五味子、山萸肉、蛤蚧等纳气归肾。
3.2化痰通络
CTD-ILD是由免疫介导的、以结缔组织慢性炎症、免疫复合物沉积为基本病理的肺慢性间质性病变，我们认为，这种结缔组织的慢性炎症及免疫复合物的沉积均属于中医学“毒”的范畴［16］。宋绍亮［3］认为，邪毒内伏是造成痹证不易根治、反复发作的根本原因。基于此，在临床治疗CTD-ILD可使用解毒之法，切中病机、扼住病势，因势利导地解毒，为邪气找到出路，方可正本清源。我们认为，CTD-ILD的毒主要包括痰毒和瘀毒两个大方面，据此提出活血化瘀、祛痰解毒的中医治法。
3.2.1活血化瘀
《临证指南医案》曰:“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，认为久病多瘀。而CTD-ILD是一种难治性的慢性疾病，病程日久，迁延难愈，患者久病则会出现口唇紫绀、面色晦暗、舌下络脉迂曲等瘀血的典型表现。肺朝百脉，百脉与肺脏在生理及病理上可以相互影响，肺脏疾病可随着气血流动至全身经脉，波及全身结缔组织，而全身疾病亦可以随着气血回归于肺脏，引起肺脏的病变，故痹病之经络瘀滞会随着气血流转回到肺脏，引起肺瘀［17］。因此，瘀血与肺脏关系极为密切，在CTD-ILD的治法中，活血化瘀显得尤为重要，正如唐容川所言:“一切不治之症，终以不善祛瘀之故”。祛瘀的同时需要注意，CTD-ILD患者正气虚损，故治疗时应注意化瘀而不伤正。在临床上可以使用川芎、丹参、桃仁、红花等药活血化瘀，亦可以酌情使用虫类药物如蜈蚣、全蝎、地龙等入络剔邪，活血通瘀。现代药理研究［18］发现，虫类药具有草木药物不具备的抗凝血及抗纤溶活性成分，能明显减轻血黏度和血小板聚集倾向。
3.2.2祛痰解毒
一方面，肺脏自病，则炼液为痰。外感六淫之邪侵袭肺脏，如风寒犯肺，寒性凝滞，气不布津则津液凝聚为痰;燥邪犯肺，津液耗伤，炼液为痰。另一方面，他脏失调，气阻湿聚而成痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾主运化，若患者嗜食肥甘厚味之品，则导致热盛痰壅;若脾虚湿困，水谷不能化为精微上输养肺，则聚生痰浊，且肺脉连胃，痰浊可上扰于肺［19］。肺脏自病、脾脏失调均生痰湿，痰湿久积不去则为痰毒，痰毒病性黏滞，不仅易阻气机，而且痰瘀互结还可导致病势缠绵、变化多端。
综上所述，化痰通络在CTD-ILD患者的治疗中必不可少。治痰先理气，气顺痰则消，气机的正常运行是津液正常运化的根本，《丹溪心法》云:“善治痰者，不治痰先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，陈皮、橘红有理气通络化痰之效。另外，由于脾脏与痰液的产生密切相关，温阳健脾也是祛痰化湿非常重要的手段，临床可用麸炒白术、苍术、豆蔻等健脾化痰。
4 小结
本文以“伏毒学说”为理论假说，立足中医整体观念及现代医学，对CTD-ILD的发生机制进行了探讨，提出扶正益气托毒、化痰通络解毒两种治法。总之，CTD-ILD反复发作、迁延难愈与伏毒匿藏人体关系密切，避免诱发因素、控制伏毒外发，可提高患者生存质量，延长患者生存时间。基于中医学整体观念，治疗CTD-ILD不可只缓解临床症状，还应注意扶正托毒，补益肺、脾、肾三脏之气的同时注意活血化瘀、化痰通络。
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