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张伟运用膏方治疗支气管哮喘经验

2019.11.10
来源部门: 作者: 系统

张伟运用膏方治疗支气管哮喘经验

王英 1,李燕村 1,刘晓莹 2,张伟 3
(1. 山东中医药大学中医学院,山东 济南 250014;2.山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250014;3.山东中医药大学附属医院肺病科,山东 济南 250011)

摘要:支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病之一,归属于中医学“哮病”范畴。张伟教授将其他学科相关理论引入中医临床与科学研究当中,形成了独特的学术特色和临证风格,尤善治疗肺系病,临床疗效卓著。
关键词 :膏方;哮喘;经验;张伟

     支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病之一,近年来其患病率在全球范围内呈逐年增加的趋势[1]。支气管哮喘多发病于夜间或凌晨,受凉、闻及刺激性气味时容易诱发,是一种由嗜酸粒细胞、T 淋巴细胞、肥大细胞等参与的慢性炎症反应[1],引起气道反应性增强,进而出现呼吸道的呼气受限,最终导致咳嗽、咯痰、喘憋、气促、喉中哮鸣有声等诸多症状,一般在应用气管扩张药物治疗后可缓解,归属于中医学“哮病” 范畴[2-6]。

1.中医病因病机
    哮病的引发为宿痰内伏于肺,又复因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引发,而致痰气交阻于气道,肺失宣发肃降,肺气出入为艰[7]。一般认为哮病的病理因素以痰为主,肺不能宣散津液,脾不能转输精微,肝不能疏布津液,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,而为哮病发生的“夙根”。每遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等诱因触发导致气机逆乱而发作。正如《景岳全书·喘促》言:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。”
    哮病分为发作期及缓解期,二者病理变化不同[8]。发作期为“伏痰”遭遇诱因引触,痰随气升,气因痰阻, 痰气搏结,壅塞气道,肺失宣发肃降,以致痰鸣如吼,气息喘促。李用粹《证治汇补·哮病》言:“哮及痰喘之久而长发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”发作期以邪实为主,病位主要责之肺系,病理环节为痰气交阻,气道挛急,故见呼气困难,自觉呼出为快。发作期根据病因以及体质差异,可分为寒哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮、郁哮等[9]。若素体阳虚,病因于寒,寒痰为患,发为寒哮;若素体阳盛,又感热邪,属痰热为患,发为热哮;若痰热内蕴,风寒外束引发者,可表现为外寒内热的寒包热哮;痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发者可表现为风痰哮;反复发作,正气耗损或素体虚弱,可表现为虚哮。若因情志失调而诱发,女子发作多与月经周期关系密切,气郁痰阻突出者为郁哮。若哮病长期反复发作,寒痰损伤脾肾之阳,痰热耗伤肺肾之阴,病变则可从实转虚,在缓解期容易表现为肺、脾、肾等脏虚损之候[10]。肺虚不能主气,气不化津,则痰浊内蕴,又因卫外不固,更易遭受外邪侵袭而诱发;脾虚运化失司,水谷精微不化,反积湿生痰,上贮于肺,影响肺气升降,常因饮食不当诱发;肾虚精气亏乏,摄纳失常, 阳虚则水泛为痰,阴虚则虚火灼津成痰,上干于肺,而致肺气出纳失司,每遇情志劳倦诱发。肺主通调水道, 脾主运化水液,肾主水,三者均与水液运化密切相关。三者在病理上也相互影响,相间为病,不同程度表现为气血阴阳亏虚。一旦急性发作,常不易缓解,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚而痰浊壅盛。严重者因肺肺气闭阻,不能治理调节心血之运行,心失所养,命门火衰,不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生“喘脱” 危候。
2治则治法
    “发时治标,平时治本”为哮病治疗的基本原则[11]。发时当攻邪治标,祛痰利气,寒哮宜温化宣肺,热哮当清化肃肺,郁哮应疏肝解郁平喘,风哮当祛风化痰平喘,虚哮应固本祛邪。表证明显者兼以解表;反复日久, 正虚邪实者又当攻补兼施,不可拘泥。平时扶正治本, 阳气虚者应温补,阴虚者宜滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者,当兼以治之。《景岳全书·喘促》言:“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火。然发久者,气无不虚 若攻之太过,未有不致日甚而危者”,为哮病临证辨治之准则。
3膏方的运用
    膏方,又叫膏剂,属于中医里丸、散、膏、丹、汤五种剂型之一,张伟教授在膏方的运用上具有病证结合,辨证施治,三因制宜,针对性强的特点。相比汤剂,膏方易携带、易保存、易服用,及制剂单料加工、便于吸收、作用药力缓和、稳定持久等优点。因此,膏方在治疗慢性呼吸系统疾病上更具有优势。
张伟教授在临床应用膏方应灵活机动,经验如下:
   (1)膏方并不等同于单纯的补益,膏方的功效与药物组成是相关联的;(2)膏方用药也该遵循辨证原则,强调根据气血阴阳的偏衰进行“个体化进补”,故服用膏方者应该定期回来复诊;(3)冬令进补膏方是膏方临床使用的主要但非唯一形式,只要对于祛病强体有利,一年四季皆可服用;(4)扩大膏方的适应证,膏方既可在“未病”时单独服用,又可在病中或病后服用调养身体。膏方适用于男女老幼,但具体还要结合个人体质,将膏方分为补肺膏方和清肺膏方,哮病急性发作期先用中医汤剂止咳平喘,清热化痰、祛风利气等治法以求速效, 再用清肺膏方标本同治,缓解期可根据具体情况过渡为补肺膏方以治本。
3.1清肺膏
    膏方组成:炙麻黄 100g,炒苦杏仁 100g,炒白果120g,桔梗 120g,黄芩 150g,前胡 150g,白前 150g,枇杷叶 150g,防风 100g,双花 300g,蒲公英 300g,鱼腥草300g,炒扁豆 300g,瓜蒌 200g,百合 200g,茯苓 100g,炒山药 300g,浮小麦 300g,海浮石 150g,丹参 200g,沙参 150g,麦冬 150g,鸡内金 100g,砂仁 100g,炙甘草 90g,阿胶 150g,龟甲胶 150g,鹿角胶 150g,蜂蜜 200g,木糖醇 150g。方中炙麻黄宣肺平喘,白果敛肺定喘,二者相伍,共奏定喘之效;炒苦杏仁、桔梗,一宣一降,疏利气机而止咳平喘;前胡、白前、枇杷叶降气化痰而止咳平喘;瓜蒌、海浮石清热而化痰,用于痰热壅盛、咳喘气逆者;黄芩、双花、鱼腥草均入肺经而清肺热,蒲公英可清热解毒,四者在体外实验中均有不同程度的抑制细菌、抗病毒功效。上呼吸道感染是引起支气管哮喘发作的一个较常见的诱因,上述药物应用不仅可以治疗,还可以预防呼吸道感染;风盛则痒,伴有眼痒、鼻痒、咽痒咳嗽、对冷空气、油烟和刺激性气味较敏感时, 在防风基础上加徐长卿、蜂房、蝉蜕等以祛风止痒;炒扁豆、炒山药、茯苓以健脾和胃,脾为生痰之源,脾健则痰无所生,食少便溏可再加用炒白术、薏苡仁,腹胀、饮食难消者加焦三仙,伴有反酸烧心者加海螵蛸;百合、沙参、麦冬滋阴润肺止咳,适用于以干咳为主的反复咳嗽时间较长者;丹参活血通络,适用于病程较长、口唇发绀、舌质紫黯者,伴有杵状指者可加西红花;炙甘草调和药性,且有类激素样作用,可减轻支气管哮喘患者气道非特异性炎症;阿胶、龟甲胶、鹿角胶不仅可以缓和药效,使药物作用持久,还有相应补益功效。阿胶养血活血,唇甲淡白等血虚之相可适当加用;龟甲胶滋阴潜阳,用于肝肾阴虚、虚热上扰、阴虚盗汗者;鹿角胶温补肾阳,用于阳虚失温,腰膝酸软等。蜂蜜、木糖醇为矫味药,血糖正常者可用蜂蜜,糖尿病或者血糖高于正常者可用木糖醇。鸡内金、砂仁消食和胃,减轻补益药物滋腻之性。咳嗽,甚则影响睡眠者可加地龙、川贝、诃子;动则汗出,时有畏冷者加浮小麦、麻黄根;汗多伴有睡眠不佳、心悸多梦者可加龙骨、牡蛎、炒枣仁; 气虚者加西洋参、黄芪;阳虚者加蛤蚧、桂枝、淫羊藿、肉苁蓉等;阴虚者加沙参、麦冬、百合;肝郁不舒者加柴胡、白芍、川芎;小便频数,咳甚遗尿者加升麻、葛根。
    清肺膏方多应用于哮病急性发作期,哮病急性发作时先予中药水煎剂 7~10 剂服用,以快速减轻临床症状及急性发作程度。需要指出的是,哮喘急性发作时需视情况应用西医缓解药物,及时调整控制性药物治疗方案。在西医控制性药物应用的同时,运用中药膏方可更好地稳定病情,减少吸入性药物的使用剂量。
3.2补益膏
    膏方组成:熟地 120g,山药 300g,山萸肉 120g,丹皮 120g,泽泻 120g,茯苓 120g,黄芪 300g,白术 300g,防风 120g,蜂蜜 150g,木糖醇 150g,炙甘草 90g,龟甲胶200g,鹿角胶 200g,阿胶 200g。
哮病缓解期不同程度的出现肺脾肾亏虚为病机根本,本方主要以六味地黄汤和玉屏风散为底方进行加减化裁应用,六味地黄汤滋阴补肾,肝脾肾同治,玉屏风散益气固表,以减少外邪侵袭。辨证选择胶类,血糖正常者可用蜂蜜,血糖高者用木糖醇。反复咳嗽者加川贝、地龙、诃子;气虚者加西洋参;阴虚者加麦冬、沙参、百合;阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿、蛤蚧、桂枝、冬虫夏草;常规加上鸡内金、砂仁消食和胃,减轻补益药物滋腻之性;气道反应性较高,伴有鼻痒、咽痒、耳痒, 反复咳嗽者可加徐长卿、蜂房、蝉蜕,此期患者多为久病入络,适当应用活血化瘀药,如丹参、川芎、西红花改善微循环,减轻炎症反应。缓解期邪轻正虚,补益膏方的应用可以调整气血阴阳,减少哮病发作次数。尤其对小儿与老年患者临床应用较多,结合西医治疗可较好地稳定病情,减少发作。
4病案举隅
    某女,47 岁,间断性咳嗽、咳痰 3 年,加重伴发作性胸闷憋喘 2 月。患者 3 年前受凉后感冒,咳嗽不止,夜间咳甚,偶咳少量白粘痰,不易咳出,自服止咳化痰药物症状有所缓解,后多次因感冒后伴有咳嗽不止,自服止咳化痰类药物治疗,症状时好时坏,未予系统治疗。2 月多前自觉受凉后出现咳嗽,呈阵发性,咽痒则咳,咳甚时伴有憋气,咳白色粘液痰,较难咳出,夜间咳甚,发作性胸部憋闷感,可自行缓解,以夜间发作为主,偶可闻及候间鸣音如笛声,对冷空气及刺激性气味敏感,未有鼻塞、流涕,怕冷,易汗出,平时易感冒、乏力,咳嗽影响入睡,纳可,二便调,舌质淡,苔白腻,脉浮紧。
    就诊于张伟教授门诊,行一氧化氮呼气测定,结果示 179ppb,行胸片示双肺纹理增粗,余未见明显异常, 行血常规示嗜酸性粒细胞数值 0.6×109/L。西医诊断: 支气管哮喘,中医诊断:哮病 风痰上扰证。患者由于畏惧激素副作用,拒绝应用激素治疗。故予中药治疗, 拟华盖平喘散(炙麻黄 9g,炒苦杏仁 9g,炒白果 9g,桔梗 12g,浙贝 12g,黄芩 12g,徐长卿 15g,生甘草 6g)加防风 12g,蜂房 12g,地龙 12g,诃子 6g,前胡 12g,白前 12g,枇杷叶 12g,共 7 剂,水煎服,日 1 剂。1 周后复诊,咳嗽明显减轻,痰较前容易咳出,胸闷憋气程度减轻,纳眠可,二便调,舌质淡,苔白腻,脉浮紧。中药上方继服, 同时加用孟鲁司特钠,10 天后复诊。来诊时偶咽痒,痒即咳嗽,咳嗽不著,无明显胸闷憋气,痰不多,较易咳出, 怕冷,易汗出,乏力减轻,纳眠可,二便调,舌质淡,苔白, 脉浮紧。予中药清肺膏方去海浮石、丹参、沙参、麦冬、龟甲胶、木糖醇,加川贝 60g,地龙 150g,蛤蚧 1 对,徐长卿 200g,服用 2 料后,基本无咳嗽、无胸闷憋喘,出汗、乏力、怕冷均大有减轻,面色红润有光泽。后调整为补益膏方,去木糖醇、龟甲胶、阿胶,加蛤蚧1 对,防风120g, 徐长卿 200g,服用 3 个月后完全停药。7 年间未有发作。

 


    按语:风痰壅盛,阻于肺则见喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,咯痰粘腻难出,或为白色泡沫痰液;风痰阻肺,肺气郁闭,升降失司则见喘急胸满, 或胸部憋塞,但坐不得卧;风善行而数变,外风自口鼻、皮毛而入,侵袭肺系,营卫失和,肺失宣肃,起病多急, 常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒,喷嚏,鼻塞, 流涕,随之迅速发作;舌苔厚浊,脉滑实为风痰壅盛之象。治以祛风痰涤,降气平喘。华盖平喘散由炙麻黄、炒杏仁、炒白果、桔梗、浙贝、黄芩、川芎、丹参、炒地龙、生甘草组成,功效为清热化痰、宣肺平喘,适用于哮喘较重或持续难以缓解的患者。选用清肺膏方多应用于哮病急性发作期,哮病急性发作时先予中药水煎剂 7~10 剂服用,以快速减少临床症状,减轻急性发作程度。
参考文献:
1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南
J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177- 185.
2] 裴海寅,奚肇庆.  中医治疗支气管哮喘的研究进展[J].  中医学报,2013,28(1):21- 23.
3] 程娜娜,陈宪海.中医证候学客观化研究支气管哮喘概述[J].实用中医内科杂志,2012,26(2):4-6.
4] 张玉芳,刘建博. 支气管哮喘中医病因病机和辨证分型研究近况[J]. 广州中医药大学学报,2010,27(2):192- 194.
5] 李素云,李亚,李建生,等. 支气管哮喘缓解期中医证候及其临床特征的文献分析[J]. 辽宁中医杂志,2010,38(9): 391- 393.
6] 杨华萃,罗笑容. 浅谈提高中医治疗小儿哮喘临床疗效的思路与方法[J]. 陕西中医,2006,27(3):312-313.
7] 何德平,王维亮,郭秋菊. 支气管哮喘中医证候分布规律的文献研究[J]. 辽宁中医药大学学报,2010,12(8):71- 72.
8] 封继宏,孙增涛.  支气管哮喘中医证候现代研究进展[J].北京中医药,2007,26(9):623- 625.
9] 林琳. 周仲瑛教授治疗哮喘病经验介绍[J]. 新中医,2004,36(11):7- 8.
10] 许志奇.中西医结合治疗支气管哮喘[J].中国中西医结合杂志,1997,17(4):200- 200.
11] 中华中医药学会肺系病分会. 支气管哮喘中医诊疗专家共识(2012)[J]. 中医杂志,2013,54(7):627- 629.

 

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