从 “脾不散精” 论干燥综合征相关间质性肺疾病的中医病机
2019.11.10从 “脾不散精” 论干燥综合征相关间质性肺疾病的中医病机
李洋1 ,李燕村1 ,张伟2*
( 1. 山东中医药大学中医学院,山东省济南市历下区经十路 53 号,250014; 2. 山东中医药大学附属医院)
[摘要] 干燥综合征多归属 “燥痹” 范畴,后期则继发 “肺痹” “肺痿”。“脾气散精,上归于肺”,脾散精失常,则会导致清窍、皮毛失养而干燥,后期渐及肺脏,导致肺叶不荣而痿,故 “脾不散精” 是贯穿干燥综合征相关间质性肺疾病整个病程的基本病机。治疗上不应仅限于 “燥者濡之”,而应从健脾益气、助脾散精立法,以达到标本兼治之功。从脾气散精的生理特点、脾不散精与干燥综合征合并肺间质改变的病机变 化,以及临床辨证论治等方面进行论述,以期为该病的临床治疗提供新的思路及方法。
[关键词] 干燥综合征; 间质性肺疾病; 脾不散精; 脾气散精
干燥综合征以眼干、口干为主要临床表现,病变累及外分泌腺体的上皮细胞,主要以唾液腺、泪腺为主,是一种慢性炎症性自身免疫疾病,又名自身免疫性外分泌病[1]。本病多呈进行发展,后期可累及多个器官,如进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全等[2]。干燥综合征相关间质性肺疾病 ( SS-ILD) 尤为常见[3],该病临床表现多为干咳、气促,但往往因为早期受损程度低、症状的差异小而被忽视,而后期预后则多不佳,严重者可导致呼吸衰竭甚至死亡[4]。目前干燥综合征的现代医学治疗主要是使用糖皮质激素、免疫调节药物以及对症和替代疗法。
根据干燥综合征的临床症状,中医学多将其归属于 “燥痹” 范畴[5]。人体外至官窍、皮腠,内至脏腑,皆赖精血津液的充养,方可发挥其正常生理功能,而精血津液等精华物质依赖于 “脾气散精” 方可运达敷布周身。 《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,完整概括了体内精微物质的正常生成、运行过程。干燥综合征所表现的一派燥象皆为津液之化生、敷布失常导致,故责之于脾散精失调。早期可因津液失通,不达四周而出现皮肤、官窍干燥,后期则伴营血阴精生成障碍,病变及肺、肾,出现机体脏腑失荣不用的表现。肺为娇脏,喜润恶燥,内生之燥最易侵于肺脏,同时肺合皮毛,皮之病变亦可经腠理经络内合于肺,而导致肺叶枯萎,即肺间质纤维化的生成[6]。故在临床治疗 SS-ILD 时,应当把握 “脾不散精” 的病机,以健脾益气为立法之本,并根据不同病程阶段配以养阴、清热、活血之品。本文试从脾气散精的生理病理特点、脾不散精与 SS-ILD 的病机演变及临床治疗等方面进行探讨,以期对临床治疗有所启示。
1“脾气散精” 的生理基础
“脾气散精” 出自 《素问·经脉别论》,是对脾运化功能的高度概括。正常情况下,饮食水谷首 先入于胃肠之中,经胃之受纳腐熟、小肠之泌别清 浊,将其精华部分吸收,并转输至脾,经过脾的 “散精” 作用,布散全身。脾气充则气血津液化生有源,并将一部分上输于肺,通过肺的宣发肃降作 用,津液可上承濡养口、鼻、目等官窍,又可内注 脏腑起到荣润作用,并将多余水液化为汗与尿排出 体外,此过程的关键枢纽便在于脾对精微物质的转输,称 “脾气散精”[7]。此处脾所散之 “精”,即为后天由饮食水谷化生之精,是维持正常生命活动 不可缺少的部分,同时也起到充养后天之精的作用,而精又可化生气、津、血等,共同维持人体正常的新陈代谢等生理机能[8]。
李东垣 《脾胃论》曰脾可 “上升水谷之气于肺,上充皮毛散于四脏”;《素问· 太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾, 乃得禀也”,四肢的充养、皮肤的润泽,皆赖脾之散精。此外, 脾气散精还涵盖了脾主升清的特性[9],升清作用是散精的内在动力,所升之 “清” 包括阳气、津液精血等精微物质,以上达头面诸 窍,使目得其养而可视,鼻得其润而可嗅,耳得其 滋而可闻。
2“脾不散精” 与 SS-ILD
病理状态下,脾失健运,散精功能减退,不得 发挥其 “居中央灌四旁” 之功,津液、水谷精微不得布散于周身,则会出现周身官窍、脏腑失其滋 养,出现干燥不荣及功能失常等症状,称 “脾不散精”[10]。“脾不散精” 历代多应用于解释消渴病 发病机制[11]。SS-ILD 从早期的皮肤、官窍失养, 到后期的脏腑功能衰退、结构改变, “脾不散精” 亦贯穿于病程始终。以下则根据不同的病程阶段, 从脾散精失调角度进行简要分析。
2. 1早期: 散精障碍,输布不利,失通为主
早期干燥综合征可多呈局部表现,如口干、干 燥性角结膜炎及其他浅表部位如鼻腔、气管及其分 支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺受累[12], 出现相应的干燥症状。此时病变多停于官窍如眼、口、鼻、二阴,以及皮肤等。脾失健运,中气不 足,散精障碍,则升清降浊功能失司,水谷精微不 得运行,反而瘀滞于中焦,主要表现为津液不归正 化的 “相对不足”。如李东垣所言: “气少作燥, 甚则口中无涎”,患者多口中干燥,需频频饮水。泪液亦属于津液,需依赖清气的升提才可至于双 目,润溢其窍, 而 “气虚津不供奉, 则泪液少也”,出现因泪腺分泌的黏蛋白减少的眼干涩、异物感等。“脾为生气之源,肺为主气之枢”,化源不足自然影响肺主气的功能,但此时多影响于肺的 宣降功能,以气机失调为主,表现为轻度干咳或气 道高反应的产生。
2.2晚期: 精亏不散,瘀血阻滞,失荣为主
随病程进展,局部症状可进一步加重,同时出 现全身症状,并累及多个系统与器官。脾气亏虚则 会导致脾阴耗伤,阴火内生,继消津液,内燥渐 重,从早期精的 “相对不足” 变为 “绝对不足”。如 《素问·太阴阳明论》所言: “脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气”,随气虚日渐加重,不得化津行血,出现脉道不利,导致 “筋骨肌肉皆无以生,故不用”,出现周身乏力的症状,而官窍的症状进一步加重,柯梦瑶 《医碥》云: “饮食入胃为运行精英之气,虽曰周布诸腑,实先上输于肺,肺先受其益, 是为脾土生金”,肺之经气源于中焦脾脏, “手太阴之脉,起于中焦”,两者同为太阴,同气相求,相互协调感应,在气的生成和津液代谢方面联系尤 为紧密。所谓 “脾胃一虚,肺气先绝” ( 《医旨绪余》) ,随着脾气进一步亏虚,精微不得上归于肺, 肺叶失养[13],如 《金匮要略心典》所言:“痿者萎也,如草木之萎而不荣”,肺痿形成。由早期的气机失调,渐生痰浊瘀血,阻滞肺络,导致肺叶结 构改变,功能失用。表现为气短、咳嗽、反复感 染,并出现肺功能的限制性通气功能障碍和弥散功 能下降,高分辨率 CT ( HRCT) 提示磨玻璃影、实变影、囊状影等,甚则出现肺动脉高压[14],少 数患者可因呼吸衰竭而死亡。肺有 “朝百脉” “输精于皮毛” 之功[15],肺系功能失调,亦加重整体的干燥症状。局部官窍、皮肤症状亦呈渐进性发展,精血无以上充,双目失荣,部分患者可出现角膜溃疡甚至 穿孔失明。胃腑失养,胃肠外分泌腺体病变加重, 出现萎缩性胃炎、慢性腹泻[16]。“五脏之伤,穷必及肾”,后期病及于肾[17],肾主骨,齿为骨之余,肾燥则骨减髓消,出现猖獗性龋齿,牙齿变黑、片 状脱落,仅留残根,同时可出现肾功能损害[18], 继而津液代谢进一步失调,形成肺、脾、肾俱损之 局面。
此外,《临证指南医案》曰: “燥为干涩不通之疾,因津液不足,燥热炽盛,使血脉干涩,停而为痹”,久病入络,阴虚血燥、血运失畅,燥痹亦可导致血瘀的形成[19]。《医学入门》曰: “盖燥则血涩而气液为之凝滞, 润则血旺而气液为之流通”,亦指出燥可致瘀。故后期血瘀阻络亦是常见的伴发病机,可出现血液系统疾病如淋巴瘤、紫癜、白细胞减少症等。
3.从助脾散精论治 SS-ILD
基于上述认识,该病的病理机制主要应为脾气散精功能异常,治疗之本应着重恢复脾之运健,而不应仅局限于 “燥者濡之” 的指标之法,故以健脾养阴、助脾散精为大法。此外,根据不同阶段的辨证,配以养阴、清热、活血等品,以求标本兼治,内外共调。
3.1健脾益气,升发清阳
脾不散精,根本在于脾气虚而失其转运、消化 之功能,故当以健脾益气为大法。选用黄芪、白 术、山药、党参、茯苓等品补气健脾,培土生金, 以达 “阳气上行,津液与气, 入于心, 贯于肺, 充实于皮毛,散于百脉” 之功。又因气虚则津聚, 故配陈皮、半夏祛痰化湿,以达湿化气行之功。同 时可佐少许辛散升发之品,如柴胡、升麻等,升举 脾胃清阳之气,亦可条达肝气,使气机条畅[20]。情志失调常导致肝失疏泄,横逆犯脾,故条达肝气 也尤为重要。柴胡、升麻可入脾胃经,引清阳上 行,使津液随气而升,濡润头面诸窍。
3. 2养阴清热,润肺化痰
脾虚精微不散,出现 “燥” 的临床表现,故在健脾益气基础上可加养阴清热之品,如西洋参、麦冬、沙参、百合等。当肺燥痰少难咯时,可酌加 川贝母、瓜蒌等润肺化痰。同时由于该病临床上多 用糖皮质激素治疗,尤其病情严重者,可短期应用 大剂量激素进行冲击治疗,而糖皮质激素在中医学 可归于纯阳之品,多有伤阴助火之弊,久而可耗伤 肾阴,使得虚火独亢[21],故可加滋养肾阴之品, 如六味地黄丸之类,可 “壮水之主,以制阳光”,以消虚亢之火。
3. 3益气活血,化瘀通经
在本病后期,因脾虚而气虚,运血无力,血脉 凝滞,瘀血又为致病因素,因瘀致虚,因虚致瘀, 形成恶性循环。如 《血证论》曰: “有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升”,故应注重活血化瘀法,以气行血行,津液可上行下达。可加丹参、川芎、赤芍、地龙等品,以通经活血, 使津液运行通道顺畅,亦散肺络之血瘀,助其生理 功能恢复。
4小结
SS-ILD 属于结缔组织相关间质性肺疾病的一种,目前现代医学确切病因及发病机制不明,治疗方法有限,且西药副作用明显,临床上应用中西医结合治疗有增效、减毒的优势。我们认为, “脾不散精” 应贯穿该病的始终,健脾益气法应为该病的基本治疗原则,同时配合养阴、清热、活血等法。临床上可根据具体病变阶段、病情差异,因人处方,补通结合,以收到更好的治疗效果。
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