从毒损肺络辨治肺间质纤维化
2019.11.10从毒损肺络辨治肺间质纤维化
黄丽娜1，张伟2
（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）
［摘要］肺间质纤维化是呼吸系统中难治性疾病之一，其与中医之络病具有高度一致性，吾师张伟教授提出从“毒”论治肺纤维化，认为该病病位主要在肺络，病机主要为毒损肺络，其难治性在于痰瘀毒胶着于肺络之间，以解毒通络、调气活血为基本治疗原则自拟“间质肺纤饮”，并根据毒之依附与从化，辨证施治，获效颇佳。
［关键词］毒损肺络；辨治；肺间质纤维化
肺间质纤维化（pulmonary fibrosis，PF）是多种肺疾病发展到最后的结局，它是一组以弥漫性肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变的肺部弥漫性疾病。近年来该病发病率逐年上升，因其病因病机复杂多样，临床疗效及预后较差，确诊后平均生存时间低[1]。中医药治疗在改善患者临床症状，提高生活质量方面有着突出的优势[2]。吾师张伟教授博古通今，总结多年临床经验，提出从“毒”论治肺间质纤维化，辨证施治，获效颇佳。
1.肺络病与肺间质纤维化
肺间质纤维化在中医学中尚无明确病名，根据患者临床表现，常将其归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺痹”、“肺萎”等范畴。张伟教授认为该病在病位、病程、症状上与中医学中的络病具有一致性，可属中医络病学范畴。病位方面，《灵枢·经脉》云“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉从经脉主干支横别出并逐级分支细化，形成纵横交错、遍及全身的“三维立体网络系统”[3]，与肺间质纤维化累及的肺部毛细血管、细级支气管、肺部淋巴网等结构具有相似性；病程方面，肺间质纤维化常为多种肺疾病发展到最后的结果，其起病隐匿，病程较长，这与中医之“初病在经，久病入络”学说具有一致性；症状方面，络脉具有内络脏腑，外濡关节，运行机体气血津液的作用，若肺络受邪，致络中气血运行受阻，肺主气司呼吸以及朝百脉的功能受到限制，会出现胸闷憋气、呼吸不畅、咳嗽等症状，与肺间质纤维化表现出的劳力性呼吸困难等症状具有一致性。
2.毒损肺络是肺间质纤维化的病机
中医学中“毒”之含义广泛，但毒的本质终究为邪，其有内、外之分，外毒主要指源于体外的有害物质[4]，因肺为华盖又为娇脏，六淫之邪易首侵肺脏，邪气久积不除，蕴而成毒，伤及肺络，如叶天士云：“久发之恙，必伤及络。”络中气血运行不畅，一方面肺气络受损易致气滞，因“气为血之帅”又能行津，气滞可致津停成痰、血滞成瘀；另一方面肺血络受损易致血瘀，因津血同源而“血为气之母”、津可载气，血瘀可致气滞津停而生痰。络中痰瘀壅滞，使肺之功能受限；内毒主要指内在脏腑功能、气血津液运行失调所产生的有毒产物[4]，多因饮食不宜、情志失调或素体虚弱所致，脏腑、经脉气血运行不畅，久之损及肺络，生痰成瘀，阻滞肺络，损害肺之功能。
张伟教授认为无论外感或内伤，因气血津液运行失调而蕴积于肺脏的有毒物质系为肺毒，主要有痰毒和瘀毒[5]。而痰、瘀本无特性，只有在深伏肺络时才具有特异性[6]，此时痰瘀交结，阻滞肺络，使络中气血阻滞不通，形成络病，而络病又可产生痰瘀产物，如此循环往复，痰瘀毒凝结痹阻肺络，病情反复发作，损及肺络，伤津耗气，致使肺络蔓形不整，肺叶失养，痿废不用，导致通气功能障碍、弥散功能降低、肺纤维化改变。
3.以解毒通络法辨治肺间质纤维化
毒邪损及肺络是肺间质纤维化的病机所在，基于此病机，张伟教授提出以解毒通络、调气活血为原则，辨证施治，自拟“间质肺纤饮”治疗肺间质纤维化。该方由麻黄、杏仁、白果、桔梗、浙贝、黄芩、川芎、丹参、地龙、甘草等组成，方中用宣肺之桔梗、麻黄和降肺之杏仁、白果，共同调畅肺之气机，使其宣降有素，恢复肺主气之功能，气化则湿化，气行则血行，其中桔梗为肺之引经药，可载药上行，直达病所，如《本草求真》言：“桔梗系开肺气之要药，可为诸药舟楫，载之上浮”；浙贝化痰散结，丹参活血祛瘀，两者合用，既可除络中之痰又可祛络中之瘀，以朱丹熹之“痰挟瘀血，遂成窠囊”为启示，痰瘀同治；痰瘀毒易郁而化热，方中用黄芩苦寒入肺，既可解络中之毒，又可清络中郁热，与浙贝配伍，可加强化痰之功；川芎活血行气，为血中之气药，可行络中气血，以助化痰祛瘀之力，与丹参相配伍，共奏活血祛瘀通络之功；张伟教授认为虫类药适用于该病治疗的全过程[7]，肺络毒邪胶着，非一般草木药所能涤荡，需用虫类药搜剔络邪，“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，用通络解毒、清热平喘之地龙搜络剔邪，涤荡络中胶结之毒邪，恢复络中气血运行功能，现代药理研究表明地龙有防止血栓形成，促进微循环的作用[8]，此外有研究表明，地龙、川芎、丹参单药或联合用药具有一定的抗肺纤维化作用[9-10]；甘草补脾益气、调和诸药。
毒邪因其依附性和从化性，或热化、痰化、瘀化，其中热毒壅肺者，加金银花、地骨皮、黄连等清热凉血解毒；痰毒壅肺者，加瓜蒌、桑白皮清热化痰解毒；瘀毒壅肺者，加桃仁、牡丹皮等活血祛瘀解毒。因肺间质纤维化病程较长，临床常兼有其他病证，若兼有肺气虚弱者，常用黄芪、西洋参、阿胶等补助正气；兼有咳嗽痰多者，常用白前、前胡、枇杷叶等化痰止咳；兼有脾失健运者，常用砂仁、鸡内金以助脾运；兼有胸胁不舒者，常用柴胡、合欢花等疏肝解郁；兼有失眠多梦者，常用合欢皮、生龙骨、生牡蛎等安神助眠；兼汗出过多者，常加浮小麦等收敛止汗。
4. 病案举例
患者，女，65岁，因“胸闷憋喘2年余，加重伴咳嗽1月余”来诊，患者自述2年前因胸闷憋喘于当地医院就诊，诊断为“肺间质纤维化”，给予西药规范化治疗，期间症状反复发作，曾多次住院治疗。近1月胸闷憋喘加重并伴有咳嗽，遂来诊。刻下：胸闷憋喘，活动后加重，伴咳嗽，咳大量黄色黏痰，易咳，夜间较重，牙齿片状脱落，无关节疼痛、变形，时有腹胀、反酸，纳眠可，二便调，舌黯苔黄，脉弦涩。处方：炙麻黄6g、炒杏仁9g、炒白果9g、桔梗12g、浙贝母12g、黄芩12g、川芎9g、丹参15g、炒地龙9g、甘草6g、前胡12g、白前12g、炙杷叶12g、防风12g。二诊，患者咳嗽减轻，痰量减少，仍胸闷憋喘，较前减轻，时有腹胀、反酸，食欲不振，余症同前，上方加内金9g、砂仁9g。三诊，原有诸症好转，现于活动后偶有胸闷憋喘，余无明显不适。为巩固疗效，将上方熬制为膏方继服。
按：患者病程日久，损及肺络，络中气血瘀阻，肺络失养，肺失宣肃，故见憋喘、咳嗽、舌黯、脉弦涩诸症。络脉郁滞，气机不利，津液失布，蕴结成痰，郁而化热，故见胸闷、咳痰色黄、苔黄诸症。故治疗予间质肺仙饮加减以解毒通络、调气活血，佐以前胡、白前、炙杷叶、防风清热化痰、止咳平喘，内金、砂仁健脾助运。因肺间质纤维化病程较长、反复发作、缠绵难愈，予药力和缓稳定持久之膏方全面兼顾、缓以祛之。
5.结语
综上所述，肺间质纤维化与中医之络病具有高度一致性，可将其归属于络病范畴，外邪袭络，络脉不通是其基本病机，内毒损络，络脉痹阻是其关键病机。以络为用，从毒辨治，以解毒通络、调气活血为原则，辨证施治，为临床提供新治疗思路和方法。
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