田 丽 1， 张 伟 2*

（1. 山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2. 山东中医药大学附属医院，济南 250011）

 

摘要：中医认为，糖皮质激素其性“纯阳”，临床应用为外源性补充“少火”。“少火生气”，扶正以祛邪， 而超生理剂量的外源性糖皮质激素则可导致下丘脑- 垂体- 肾上腺轴功能紊乱，产生毒副作用，表现类同“壮火”， 耗损人体正气。中医药具有整体观念及辨证论治优势，中药联合糖皮质激素应用，既可增强糖皮质激素的“少火生气” 作用，减少激素用量，缩短增减激素时间，又可减轻激素“壮火食气”的毒副作用。

 

 

1从少火壮火论糖皮质激素作用机制

    “少火壮火”理论，出自于《素问·阴阳应象大论》，“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴⋯⋯壮火之气衰， 少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[1]。经文在“水为阴，火为阳”前提下，对药食气味划分了阴阳属性。所谓“壮火”，即为药物饮食之气厚者；所谓“少火”， 指药物饮食之气薄者。气，即为人体之正气。故“壮火之气衰，少火之气壮”指药物饮食之气厚者，可使人体之气衰减；而药物饮食之气薄者，可使人体之气壮盛 [2]。对于此理论，历代医家各有不同见解与发挥。如王冰认为“火之壮者，壮已必衰，火之少者，少已则壮⋯⋯人之阳气，壮少亦然”，指出，人身中之火， 即为阳气、少火。阳气可抵御阴寒，温养脏腑及四肢百骸，运行全身气血及津液。然阳气壮已必衰，此解符合人体“生长壮老已”的生命规律 [3]。张景岳认为， 少火即正气，是人体的生理之火；壮火则为邪气，为病理之火，是人体亢盛的阳气。少火生于命门，而肾与命门相通，且藏命门之火，即水中之火，亦即相火， 是为立命之本 [4]。

    人体肾上腺皮质束状带所分泌的糖皮质激素，在生理剂量时主要影响人体三大营养物质的代谢，在药理剂量时除影响生理代谢外，还具有抗炎、免疫抑制、抗过敏、抗休克等多种作用 [5]。《素问·生气通天论》[1] 曰：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。” 张伟教授指出，内源性糖皮质激素的分泌规律与人体阳气运行规律相似，都具有昼夜节律性，午夜时分泌量最低，清晨时分泌量最高 [6]。内源性的糖皮质激素是维持人体正常生理机能的“少火”，始终发挥着“少火生气”“生生不息”的作用 [7]。

外源性糖皮质激素在呼吸系统疾病中常用于抗炎及免疫抑制，在获得疗效的同时，也常出现很多副作用。如诱发或加剧消化道溃疡，甚至造成出血或穿孔， 导致消化系统并发症；诱发或加重感染；过量导致脂质和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进；心血管系统并发症，如高血压、动脉粥样硬化、骨质疏松、糖尿病等不良反应，以及医源性肾上腺皮质功能不全和反跳现象等停药反应 [8-9]。中医学认为，糖皮质激素其性“纯阳”，归于肾经。临床应用糖皮质激素即为外源性补充“少火”“少火生气”，扶正以祛邪，而超生理剂量的外源性糖皮质激素则反馈性抑制垂体 - 肾上腺轴，致下丘脑 - 垂体- 肾上腺轴功能紊乱，产生毒副作用，表现为“壮火”，耗损人体正气 [10-11]。张伟教授认为，糖皮质激素性温热，治疗初始阶段，超生理剂量的糖皮质激素类同“壮火”，易劫灼真阴， 致机体呈现阴伤火旺状态，肾阴虚不能敛阳，虚阳浮越。长期大剂量维持阶段，“壮火食气”，元气亏损，而致阴虚为主的气阴两虚；肾阴耗伤，亏损愈甚，阳胜则阴病，阴病而阳气无所依附，阴损及阳，而致阴虚为主的阴阳两虚。激素撤减或停药阶段，一因激素应用日久，阴损及阳，阴阳俱虚，虚阳上浮；二因药量渐减，体内糖皮质激素降低，肾阳失于温养，阳虚益甚， 表现为阳虚为主的阴阳俱虚。

 

2中药可增强糖皮质激素疗效

    中医学认为，肾主五脏之阴阳，为水火之脏，藏精而主生殖，为天癸之源，冲任之本。“阴平阳秘”， 肾中阴阳协调平衡为维持人体正常生理机能的基础。临床中，外源性补充糖皮质激素，可弥补内源性糖皮质激素不足，中药联合激素治疗，可增强糖皮质激素疗效。

 

2.1可增强糖皮质激素疗效，减少糖皮质激素用量

    中医学认为，熟地黄可补血滋阴、益精填髓，主治肝肾阴虚所致诸证。熟地黄主要成分为环烯醚萜类、苯乙醇苷类、紫罗兰酮类和糖类等化合物。研究发现， 地黄可竞争性拮抗皮质醇与肝细胞受体结合，延缓肝细胞对皮质醇的分解代谢 [12]。甘草，味甘，性平，可补中益气，止咳祛痰，清热解毒，缓急止痛，有调和药性的作用，本品含有三萜类、生物碱、黄酮类和多糖等成分。作为甘草主要有效成分的甘草酸，又名甘草甜素，在体内可以水解成甘草次酸。现代研究表明， 甘草酸或者甘草次酸可通过抑制甾体激素失活代谢， 提高外源性及内源性糖皮质激素活性，临床中常作为弱糖皮质激素样的药物应用 [13]。淫羊藿，味辛、甘， 性温，具有补肾壮阳，祛风胜湿的作用。其主要成分为黄酮类化合物，可增强下丘脑 - 垂体- 肾上腺皮质轴等内分泌系统的功能 [14]。张伟教授临床中常运用淫羊藿、熟地黄、甘草等中药联合糖皮质激素治疗激素敏感型间质性肺炎，结果显示，中药能够通过调节糖皮质激素受体的数量，增加糖皮质激素受体对糖皮质激素的敏感性和亲和力，显著增强和延长激素的疗效， 减少激素用量。

    可缩短糖皮质激素增减量时间，巩固疗效，减少病情复发 间质性肺疾病为呼吸系统常见病，糖皮质激素可通过抑制免疫活性细胞，抑制组胺合成、抗体及淋巴因子、炎症介质释放等发挥抑制免疫抗炎的作用，临床中常应用激素治疗激素敏感性间质性肺疾病，如隐源性机化性肺炎（COP）。临床中，在增加激素用量过程中，张伟教授常辨证增加温补肾阳或滋补肾阴中药，既可增加激素疗效，又可增强体质，助患者较快较平稳度过激素增量期。对于激素依赖型患者， 张伟教授常根据患者情况，在激素减量过程中配合温补肾阳药物，如淫羊藿等，助激素“少火生气”，以巩固激素疗效，减少激素减量过程中间质性肺疾病的复发次数。经临床验证，效果显著。

 

3中药可减少糖皮质激素副作用

    外源性糖皮质激素其性“纯阳”，归于肾经，是把双刃剑，临床中长期应用糖皮质激素，其“壮火食气”毒副作用常难以避免 [15]。中医药在辨证防治激素毒副作用方面有其独特的优势。

    间质性肺疾病患者应用糖皮质激素大剂量冲击阶段，外源性糖皮质激素骤然增加，类同“壮火”“壮火食气”，易煎灼阴津，阴虚不能制阳，致机体出现 阴虚火旺的病理状态，患者常表现为面色潮红、烦躁 易怒、食欲亢进、盗汗、干咳少痰、口咽干燥、舌红少津等阴虚症状，张伟教授在临床中常用金水相生法 滋补肺肾，选方麦味地黄汤加减等，或者应用太圣清 膏佐以滋阴降火类药物，“壮水之主，以制阳光”， 清虚亢之火，效果显著。长期大剂量维持阶段，“壮火”煎灼真阴日久，且耗散元气，从而出现气阴两虚， 患者可表现为神疲体倦、懒言少气、纳差、腰膝酸软、 形寒肢冷、头晕耳鸣等，临床上常选用生脉散合六味 地黄丸加减以滋阴益气；阴阳互根互用，肾阴耗伤日 久，则阳气无所依附，阴损及阳，而致阴虚为主的阴 阳两虚，患者阳虚症状更甚，治疗上当选择阴阳双补 之法，常于上方基础上增加温阳药物。后期激素用量逐渐撤减或者停药，糖皮质激素“壮火”渐变为“少火”， “少火生气”作用减弱，肾阳失去资助，机体失于温养， 患者较易出现阴虚向阳虚转化，多表现为以阳虚为主 的阴阳两虚，治疗上多益气健脾、阴阳并补，调整肾 中阴阳平衡，保证激素减量时患者病情稳定。临床中， 对于激素引起的水钠潴留，多采用温阳、利水、渗 湿等治法；对于激素引起的骨质疏松，常采用补肾 填精、壮骨益髓的方法治疗；对于激素引起的糖、脂 肪、蛋白质代谢紊乱，可以通过临床症状进行辨证施治， 一般与脾、肾的关系较为密切。而对于其他一些少见的症状可以依据具体情况辨证论治，发挥中医的特色与优势。

 

4小结

    传统医学认为，糖皮质激素其性“纯阳”，临床应用即为外源性补充“少火”“少火生气”，扶正以祛邪，而超生理剂量的外源性糖皮质激素则致下丘脑 - 垂体- 肾上腺轴功能紊乱，产生毒副作用，表现类同“壮火”，耗损人体正气。临床研究表明，配合中医整体观念及辨证论治理论，联合中药治疗，既可增强糖皮质激素的“少火生气”作用，减少激素用量，缩短增减激素时间，又可减轻激素“壮火食气”的毒副作用。

 

[1]人民卫生出版社整理 . 黄帝内经 ( 影印本 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2013.

[2]陈少芳 . 从少火壮火观谈消化性溃疡的中医诊治 [J]. 广西中医药大学报 , 2015(3):58-59.

[3]郭立崎 , 赵国仁 .《内经》壮火少火解 [J]. 浙江中医杂志 , 2013, 48(11):797.

[4]于晓艳 . 壮火之气衰 , 少火之气壮浅议 [J]. 云南中医学院学报 , 2014, 37(4):17-19.

[5]陈新谦 , 金有豫 , 汤光 . 新编药物学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2011:609-621.

[6]任玉娇, 张伟. 从补肾益气论防治糖皮质激素的不良反应[J]. 中医杂志 , 2016, 57(15):1345-1347.

[7]张金良 , 王宪波 , 曾辉 . 从中医学角度谈糖皮质激素副作用的药理机制 [J]. 北京中医药 , 2010, 29(4):276-279.

[8]杨宝峰 . 药理学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2008:353-354.

[9]仇洪影 . 糖皮质激素类药物的作用机制和临床应用 [J]. 中医药现代远程教育 , 2010, 8(4):90-91.

[10]金明柱, 郑洪新. 中医药干预糖皮质激素副作用的研究[J]. 辽宁中医药大学学报 , 2007, 9(2):23-24.

[11]万姜维, 刘锋. 中医药治疗糖皮质激素副作用研究进展[J]. 河南中医 , 2016, 36(5):914-917.

[12]黄春林, 朱晓新. 中药药理与临床手册[M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2006:514.

[13]张明发, 沈维琴. 甘草酸及其苷元甘草次酸的糖皮质激素样作用 [J]. 现代药物与临床 , 2011, 26(1):33-35.

[14]高学敏. 中药学[M]. 北京 : 中国中医药出版社, 2009:442.

[15]贠清亮. 对激素副反应的认识与用药心得[J]. 中医药信息, 2002, 19(1):1.