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从培土生金法论治肺癌癌因性疲乏

2021.10.08
来源部门: 作者: 系统
从培土生金法论治肺癌癌因性疲乏
李斐然1,张伟2
(1.山东中医药大学,山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南250011)
摘要:近年来,癌因性和肿瘤相关的疼痛、呕吐等症状已经得到有效控制,与此相关的疲乏作为影响肿瘤患者生活质量的重要因素,已经受到医学界的关注。中医有着悠久的历史,几千年来的医疗经验的积累,为诊疗疾病打下了坚实的基础,培土生金亦称补脾益肺,是治疗肺脾两虚证的一种治法。通过培补脾(土)使肺(金)受益,在肺癌癌因性疲乏治疗中具有重要意义。
关键词:肺癌;癌因性疲乏;培土生金
  伴随着中国逐渐进入老龄化社会,各种肿瘤的发病率日趋增高,癌症患者的数量也不断增多[1],在癌症症状得到有效控制、生存时间不断得到延长的同时,癌症患者的生活质量也越来越受到医生以及患者的重视。在肿瘤相关的疼痛、呕吐等症状已经得到有效控制的前提下[2],癌因性疲乏成为了影响肿瘤患者生活质量的重要因素[3],已经受到医学界的关注。
1 肺癌癌因性疲乏的现代医学认识
  癌因性疲乏(CRF)为疲乏的一种,与全身的客观消耗相联系,是一种非特异性的、高度主观的多维的体验[4],这种体验不能被医护人员直接测试,因此增加了临床研究的难度。2012年版的NCCN指南[5]指出,CRF为“一种令人痛苦的、持续性主观疲劳感觉”,其中包含生理、情感和(或)认知面上的乏力体验,与肿瘤或肿瘤治疗相关而与近期的活动无关,同时干扰人的正常生活。目前普遍认为CRF的诱因有以下5个方面:肿瘤自身因素、肿瘤治疗因素(包括手术、化疗、放疗、药物治疗等)、肿瘤或肿瘤治疗引起的合并症(贫血、感染、营养不良等)、慢性合并症状(慢性疼痛、睡眠不规律、免疫力低下等)、情感因素(焦虑、沮丧等)[6]。
  原发性肺癌又称肺癌,是中国最常见的恶性肿瘤之一,其发病年龄多在40岁以上,其中男性年发病率为16.9,居恶性肿瘤第2位;女性发病率上升较快,年发病率为9.1,居恶性肿瘤第4位[7]。随着手术、放疗、化疗等治疗手段的改进以及射频消融、分子靶向药物、免疫治疗、生物调节剂、冷冻等新疗法的引入,肺癌总体5年生存率不断提高。但治疗中产生的不良反应仍亟待解决,其中CRF引起了广泛关注和重视。研究显示,肺癌患者接受化疗、放疗、生物治疗时CRF发生率分别为65%、82%~96%、70%[8]。CRF不但严重影响癌症患者生存质量,也对患者的耐受性、治疗计划的连贯性、并发症发生率等造成影响,直接或间接地缩短了患者的生存期。肺癌CRF不仅由肿瘤本身引起,也可因治疗手段、治疗并发症、社会环境、情绪、经济压力等引起,且各因素之间互相干扰、错综复杂,是多因素共同引起的结果[9]。其发病机制可能包含5-羟色胺失调[10]、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍[11]、睡眠障碍、恶病质[12]、贫血[13]、致炎细胞因子与致病生物过程相互作用[14]等。目前对CRF的干预主要包括有氧运动处方[15]、系统化护理、药物、病因治疗、营养免疫调节、心理干预、改善睡眠等。其中药物治疗主要包括重组促红细胞生成素、心理启动剂、糖皮质激素类药物、抗感染药物和L-肉毒碱等[16],黄体酮、雄激素、细胞因子、甲状腺激素等,这类药物治疗效果迅速,但不良反应存在诱发疲乏症状加重的风险;临床化疗辅助药物如昂丹司琼、高聚金葡素、甲睾酮、营养液等,有助于治疗及改善CRF与恶病质相关症状,可提高患者的生存质量。现阶段尚处于初期发展阶段的射频热疗对于缓解CRF显示出了良好效果,且因不良反应相对较少、患者依从性较好、对医护人员健康威胁小等因素被称为“肿瘤治疗的绿色疗法”[17],但暂未能提供统一的治疗标准。可见,肺癌CRF的研究存在着很大的进步空间。
2 肺癌癌因性疲乏的中医学认识
  中医并无“肺癌”病名,在症状上,与“肺积”、“息贲”、“息积”、“肺痿”、“肺疽”等病类似[18],对于肺癌的形成,《素问·奇病论》言:“病胁下满气上逆,二三岁不已,⋯⋯病名息积。”《难经》言:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,复大如杯,久不已,令人洒浙寒热,喘咳,发肺壅”,《杂病源流犀烛》言:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”《济生方》言:“息贲之状,在右胁下,复大如杯⋯⋯喘息奔溢,是为肺积。”《东医宝鉴·痈疽篇》言:“痈疽发于内者,当审脏腑,如中府隐隐而痛者,肺疽也。”
CRF以疲劳为主要临床特征,包括虚弱、全身衰弱、嗜睡、疲劳、失眠、不能集中注意力、肢体沉重、行动迟缓、易怒、易于悲伤等。这些症状并未完全包含在中医某个单独的疾病中。从中医证候学角度分析,CRF可归为古代“虚劳”范畴,虚劳又称虚损,是多种慢性虚弱证候的总称。
综合古代与“肺癌”相类的文献,可以看出,以咳嗽、咳血、胸闷、胸痛、气短等症状为多见,而晚期肺癌属于“虚劳”的范畴,《诸病源候论·虚劳咳嗽候》言:“虚劳而咳嗽者,脏腑气衰,邪伤于肺故也。久不已,令人胸背微痛,或惊悸烦满,或喘息上气,或咳逆唾血,此皆脏腑之咳也,然肺主于气,气之所行,通荣脏腑,故咳嗽俱入肺也”,描述了肺癌晚期常见的症状,指出其病机与邪伤于肺有关。虚劳与肿瘤两者互为病因,病机相似,肿瘤病情缠绵,病势深重,易于形成虚劳,而虚劳又会造成病理产物难以排出,水谷精微摄入不足,使疾病进一步加重。虚劳亦可并发于肿瘤,尤其在肿瘤后期,气血津液亏耗,痰瘀互结,造成虚实夹杂,病情难愈。且虚劳可随病情的好转、体质的增强趋于愈合,但也会受病情的变化而病情反复发作,缠绵难愈。然而肿瘤一旦罹患,则难以治愈。
3 临床论治
  随着科技的进步,医学模式从单纯关注疾病,逐步向关注患者的精神、生理、社会等各个方面转变,对于肿瘤的治疗,患者不仅要求控制瘤体、抑制疾病的发展,更希望能减轻症状、改善生活质量。中医对于症状的改善方面有一定的优势,中医的特点就在于辨证论治,现代中医逐步发展为辨证辨病论治相结合,即针对不同的个体、不同的疾病,制订不同的诊疗方案。
国医大师何任先生谈肿瘤治则言:“不断扶正,适时祛邪,随症治之”,肿瘤病机多为本虚标实,虚实夹杂,因此顾护正气应贯穿疾病治疗的始终,根据病情变化辨证施治,适时祛邪。李东垣先生曾言“脾胃一虚,肺气先绝”,肺脾相关,土旺则金健。当代药理研究表明,健脾益气的药物可在一定程度上抑制癌细胞增殖生长,诱导癌细胞凋亡,保护肝脏,提高免疫力,对化疗具有减毒增效的作用[19]。虚劳以虚为主,《内经》提出虚劳的治疗原则,如“虚则补之,实则泻之”、“劳则温之”、“损者益之”、“阴阳形气不足,勿取以针,而调以甘药”、“形不足者温之以气,精不足者补之以味”、“肝虚、肾虚、脾虚皆令人体重烦冤”等,强调从肝、脾、肾三脏论治,主用甘温补脾胃之品,为后世打下治疗基础。李东垣从脾胃论治为主,理宗《内经》,喜用甘温之剂,认为“内伤脾胃,百病由生”,《脾胃论》曰:“劳者温之,损者温之。盖甘温能除大热,大忌苦寒之剂泻胃土尔。”论治虚劳以补益后天脾胃为主。而同时代的朱丹溪力主滋阴,倡“阳有余阴不足”论,擅用滋阴降火及泻火保阴之法,《丹溪心法·火》曰:“阴虚火动难治,火郁当发,看在何经,轻者当降,重者则从其性而升之,实火可泻⋯⋯虚火可补,有补阴即火自降,以黄柏、生地黄之类;阴虚证本难治,用四物汤加黄柏降火补阴,乃阴中之至阴也。”张燕等[20]将96例肺癌化疗后CRF患者作为研究对象,按随机数字表法分为观察组与对照组各48例,对照组患者采用常规治疗,观察组在对照组基础上联合康艾注射液治疗,观察比较两组患者的用药效果,结果表明肺癌化疗后CRF患者经康艾注射液治疗后其疲乏状况可得到有效改善,不良情绪可得到缓解,同时,治疗中的不良反应发生率明显降低,值得临床推广应用。吴晶等[21]将该院确诊为癌症并经化疗治疗116例患者,依据临床治疗方法分为治疗组(59例)和对照组(57例)。对照组采用西医常规化疗方案治疗,治疗组在对照组治疗基础上外加参麦注射液(红参、麦冬)治疗CRF,结果表明参麦注射液配合西药治疗肺癌对CRF有缓解的作用,可提高患者疲乏量表积分,降低疲乏程度,改善中医证候积分,明显提高生活质量。张琪等[22]的临床观察也证明这一点。导师张伟教授善用培土生金法治疗肺癌CRF。肺癌患者病久气血亏损,五脏俱虚,张伟教授自拟泰中济肺方,方中党参、白术、茯苓益气健脾、淡渗利湿;陈皮、麦冬、百合固护肺阴,润肺生津。该方具有补虚扶弱、补中益气、随症加减、量体裁方等特点,在扶正的同时兼顾祛邪,固护脾胃,能够大大改善肺癌CRF症状、提高患者生存质量、延长患者寿命。
4 病例举隅
  王某,女,63岁,2016年3月因咳嗽、胸痛、纳差、乏力数月来门诊就诊,服用一般治疗咳嗽的中西药物无效,在医院做详细检查后诊断为肺鳞癌,本人及家属均不愿接受手术治疗,故主要以化疗及中药进行治疗。患者症见胸痛,短气乏力、动则尤甚,咳嗽、咳少量黏痰,双下肢轻微浮肿,纳差、失眠、舌质红、苔少、脉细弱。辨证属气阴亏虚,肺络瘀阻,肺失清肃。治以培土益肺、肃肺止咳、化瘀散结。
  处方:党参、麦冬、炒白术、炒山药、黄芪、茯苓、百合、陈皮、五味子、炙甘草,日1剂,水煎服300mL,早晚分服。茯苓、黄芪、白术、熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、防风、木糖醇、炙甘草、龟甲胶、阿胶、鸡内金、砂仁、西洋参、半枝莲、白花蛇舌草、薏苡仁。上方置膏,日2次,早晚分服。先服用汤剂,后服用膏方,半月后胸痛、短气乏力、纳差、失眠等症状均有减轻。以上方为基础加减化裁、结合化疗,已治疗3个月,病情稳定。
  按语:虚劳虽以虚证为主,但因其久病日深,常见虚中夹实、因虚致实,所以在治疗上须注意“邪去正自安”,不可一味补虚,以致壅塞,并且应时时抓住五脏为纲,气血阴阳为目,诚如沈金鳌所言“虽分五脏,而五脏所藏无非精气。其所以致损者有四虚:曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”,“气血阴阳各有专之,认得真确,方可施治。”


5 小结

中医有着悠久的历史,几千年来的医疗经验的积累,为诊疗疾病打下了坚实的基础,同时中医又是不断进步的,虽然目前对于CRF的中医研究工作尚处于起步阶段,但是,运用培土生金法治疗肺癌CRF有着坚实的理论基础和较为丰富的临床经验,具有十分重要的临床意义。
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