从久病缓图-养正祛邪论补肺定喘膏在ILD中的治疗作用
2021.10.08从久病缓图-养正祛邪论补肺定喘膏在ILD中的治疗作用
侯懿芸1，张伟2*
（1.山东中医药大学中医学院，山东济南；2.山东中医药大学附属医院肺病科，山东济南）
0 引言
间质性肺病（interstitiallungdisease，ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和肺间质纤维化为基本病理改变，以限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症、活动性呼吸困难和X线胸片弥漫性浸润阴影为临床表现的由不同种类疾病群构成的一组肺部弥漫性疾病。ILD初起多为隐袭性发病，临床症状以渐进性加重的劳力性呼吸困难最为常见，该病听诊时可闻及双下肺有显著的爆裂音，患者常见唇、指紫绀及杵状指（趾），晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或（和）心力衰竭[1]。LID病因较多，发病机制较为复杂，目前临床缺乏有效治疗方法，属于呼吸系统疾病中的难治性疾病。近年来传统中医治疗ILD展现了一定的优势，其中中药膏方效果尤为独到。
张伟现为二级教授；中医肺病学泰山学者岗位特聘专家；享受国务院特殊津贴专家；国家“中西医结合临床”重点学科学术带头人；国家重点专科“肺病科”带头人；山东中医药大学呼吸疾病研究所所长，间质性肺病研究室主任。擅长中西医结合治疗间质性肺病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等疾病，尤其是针对间质性肺病（ILD），首次提出“气运失常”、“血运失常”、“津液代谢失常”、“脏腑功能失调”“本虚标实”等贯穿ILD病程始终的理论，形成了独特的理论认识及用药经验[2]。
1 中医对间质性肺炎的认识
ILD包括200多个病种，并无与传统中医疾病完全对应的病名，临床上根据患者症状可归属于中医学“肺痿”、“肺痹”、“咳嗽”等范畴，间质性肺病的发生是由于患者先天禀赋不足，肺肾失养，后反复感受“风邪”、“寒邪”外来邪气，即ILD病因可分为内因、外因两方面[1]。先天禀赋不足，肺肾失养为本病的内因。反复感受外邪是本病发生的外因。内外共同作用致使肺藏气血痹阻，久病及络，进而肺叶痿弱不用。正如隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》中言“肺主气，为五脏上盖，气（又云肺）主皮毛，故易伤于风邪。风邪伤于脏腑，而气血虚弱。又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿[3]。”
本病病位在肺肾两脏，病理性质多属本虚标实，从中医角度部分学者认为肺痿者，总因气虚、阴虚、阳虚致津液失布，肺失濡养而肺痿失用[4]。ILD病情反复则易耗伤正气，机体亏虚，津聚为痰，血停为瘀，故病理产物以痰、瘀、虚为主。如《血证论》言：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”“血瘀积久，亦能化为痰水[5]。”痰瘀互为因果，痰瘀互结日久，络脉瘀阻加重，正气更虚。李佩等认为正气亏虚是导致间质性肺炎发病的重要基础，因为正气亏虚导致人体无法抵御外邪，同时因气虚引起体内气血津液运化失常，导致痰瘀等病理产物形成，进一步加重病情[6]。元.罗天益《卫生宝鉴》指出：“洁古老人有云，养正积自除[7]”。张伟教授由易水学派养正之旨，高度重视“养正祛邪”在治疗ILD中的积极作用，将“养正积自除”的含义扩展到肺系疾病的治疗上。ILD由于起病隐匿，咳嗽、胸闷等症状无明显特异性，较难引起患者重视，故易迁延日久。久则痰瘀互结，耗气伤阴，再生痰浊瘀血，如此往复，疾病不断加重，正气更虚[8]。故张伟教授指出ILD的治疗应注意久病缓图-养正祛邪。
2 膏方在间质性肺病治疗的运用
2.1 膏方的特点
膏方，又称“煎膏”，“膏滋”。是最古老的方剂剂型之一[9]。外用膏方现多应用于外科或骨伤科，古代称之为“薄贴”。内服膏剂，是将中药饮片反复煎煮，去渣浓缩，加蜂蜜或冰糖（现代可加入木糖醇）收膏。膏方除治病外还具有扶助正气，改善体质的作用。秦伯未《膏方大全》曰，“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药”，“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，秦伯未此言指出膏方作用包含“救偏却病”的双重作用[9]。所谓救偏却病，偏即偏失，不平衡。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳平衡是人体健康的前提条件。各种内因或外因等致病因素使人体的阴阳失去平衡，并超出了人体的自我稳定或纠偏功能的限度，就会引起疾病的发生。“却病”的“却”是不接受的意思。不接受疾病，即预防疾病发生或发作的意思，正所谓《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”因此“救偏却病”即纠正人体已有的阴阳的偏失以治病，并可预防其他疾病的发生或发作。所以膏方不同于其他汤剂、补药、补方，它具有补中寓治，治中寓补，补治结合的特点。元·王海藏《汤液本草·东垣用药心法》尝曰：“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”中药膏方兼收并蓄，既有汤剂的效果，也有丸药的温和之性，临床用药时对于病程较长，病势缠绵的患者效果较好，具有久病缓图之效。
2.2 膏方治疗ILD
ILD由其中医病因病机可知，该病因虚致病，因病致虚，其中部分类型的ILD属于慢性、顽固性、消耗性的疾患，可用膏方调养。华佗《中藏经》尝言：“虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则凉之，不虚不实，以经调之，此乃良医之大法也。”张伟教授根据中医古籍以及多年临床经验，以天人相应、病证结合、辨证论治，确立一人一方，针对性强的肺系膏方，以其明确的扶正思想、补益力量，为现代治疗ILD提供了宝贵的经验和启示。《素问·至真要大论》：“上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也[10]。”《内经知要》注：“适事为故，犹云中病为度，适可而止，勿太过以伤正，勿不及以留邪也。”王冰注：“病位有高下，腑气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，和其紧慢，令药气至病所为故，勿太过与不及也。”中药膏方以此为要，根据ILD的临床特点，结合其病因病机，具有久病缓图-扶正祛邪的特色。
3 补肺定喘膏
补肺定喘膏是以玉屏风散和六味地黄汤为底方，玉屏风散（黄芪、白术、防风）益气固表；六味地黄汤（熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓）源自于东汉医圣——张仲景《金匮要略》中的金匮肾气丸，原为八味中药材，后北宋——钱乙将原方减去肉桂，附子两味中药，形成三补三泻，补而不燥的六味地黄丸，此方滋阴补肾，肝脾肾同治。两方共用，具有补肺益肾，补虚定喘之效。在底方的基础上，辨证选择胶类：龟甲胶滋阴，养血。用于阴虚潮热、盗汗、腰膝酸软的患者；阿胶，补血滋阴，润燥，止血。用于血虚萎黄，眩晕心悸，心烦不眠，肺燥咳嗽的患者；鹿角胶，温补肝肾，益精养血。用于血虚头晕，腰膝酸冷，虚劳消瘦的患者。血糖正常者可用蜂蜜，血糖高者用木糖醇。
该方临证加减如下：反复咳嗽者加川贝润肺止咳，气虚者加西洋参或太子参益气；阴虚者加沙参、麦冬、百合养阴；阳虚者加仙灵脾、肉苁蓉补肾温阳；肾不纳气者加蛤蚧补肺益肾，纳气定喘；纳差者加鸡内金、砂仁，以消食和胃，减轻补益药物滋腻之性。ILD伴气道高反应者加用徐长卿、蜂房、蝉蜕等；服用糖皮质激素后出现反酸烧心者加海螵蛸；睡眠不佳者加合欢花、合欢皮、炒枣仁宁心安神；自汗畏寒者加用浮小麦、麻黄根固表敛汗；ILD患者多为久病入络，可适当加用活血化瘀药，如丹参、川芎可改善微循环，减轻炎症反应。补肺定喘膏的应用可以调整气血阴阳，在西药治疗的同时，服用此膏可较好地稳定病情。
4 临床医案
某患者，58岁，退休教师。咳嗽咳痰3年，憋喘1年余。患者2011年体检行胸部CT示：发现双肺轻度间质改变，遂于当地医院住院治疗，诊断为间质性肺炎。完善相关检查，未明确病因。予糖皮质激素口服治疗，效果一般，后2012年、2013年多次复查胸部CT，病情较前进展，遂自行停药。2015年于张伟教授门诊就诊，证见：咳嗽，咳少量黄痰，不易咳出，胸闷憋喘，活动后明显加重，对冷空气及刺激性气味敏感。自述平素畏寒易汗出，时有反酸烧心，无呛咳。无口干、眼干，无牙齿脱落，手部未见皮肤粗糙。纳一般，眠可，二便调。辅助检查：风湿四项、ANA、ANA谱3等相关检查未见明显异常，综合脉证，四诊合参，予太圣肃白方加减及强的松等成药口服治疗，2周后复诊，咳嗽咳痰症减，仍有咳吐黄痰、胸闷等不适症状，予上方继服及清肺膏加减，一月后复诊，并复查肝肾功。患者服药一月后自述胸闷憋喘较之前减轻，咳吐淡黄色痰，静息状态下无胸闷，可平地缓行数十米。遂清肺膏上方加减后继服，患者服药3个月后综合脉证，四诊合参改为服用补肺定喘膏，服补肺定喘膏期间糖皮质激素由30mgQDpo逐渐减为5mgQDpo。行胸部CT示：双肺间质改变，较前未见明显进展。后患者定期门诊复诊，根据五运六气及患者脉证调整膏方，服药至今，病情平稳，基本无咳嗽，无痰，平地缓行未觉明显胸闷憋喘，可爬一层楼，精神状态尚可，纳眠可，二便调。
5 总结
ILD起病隐匿，初起症状不明显，部分患者未予以重视。其病机属本虚标实，正虚和邪实互为因果，相互影响，形成因虚致实、因实致虚、虚者更虚、实者更实的病理特点[11]。该病属于肺系疾病中的难治性疾病，中医药对该病的治疗有着独特优势。“中医治病，尤不可急功近利，缓病当以缓图，否则欲速则不达也。”补肺定喘膏以其久病缓图-养正祛邪的特色在治疗ILD方面疗效尚佳，当然，中医中药博大精深，尚有大量需进一步探索的内容。
参考文献
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