[关键词]

    中医诊断：（病名）悬饮；（证候）痰饮内停

    西医诊断：渗出性胸膜炎 胸腔积液

    治    则：清热化瘀除痰

    方    药：黄芪五子汤加减

[具体信息]

    门某某，男，64岁。初诊时间：2018年11月18日

    主诉：右胁肋胀痛，头昏神疲。

    病史：咳嗽两月余，先觉头昏神疲，微咳，右胁肋胀痛不舒，起初未影响起居生活。继则咳嗽加剧，胁肋胀隐痛，于当地卫生院给予注射青霉素、链霉素，内服止咳化痰剂，用药两天，不见效，反而不能平卧，平卧气喘加重。胸透示“右侧第3肋以下呈一致性混浊，横膈运动消失”，诊断为右侧渗出性胸膜炎（中等量积液）。门诊症见：咳嗽，咳时右侧胸胁肋作胀，痰色稀白，夜间不能平卧，平卧时觉气机不畅，伴有低热，体温常稽留在37.6-38.0℃，精神疲乏，口淡无味。舌红苔白，脉弦细。

张伟教授仔细问诊后，结合影像学表现，建议患者行胸腔穿刺。经抽胸水，抽出血性液体，胸水常规检查发现不典型癌细胞。鉴于患者体虚，张伟教授遣方如下：

    方药：黄芪五子汤。黄芪30克，葶苈子12克，白芥子10克，车前子10克^（包煎），苏子10克，莱菔子10克，橘红络各5克，桃仁10克，红花5克，鱼腥草30克，7剂。

    二诊：服上方7剂，尚合病机，身热已退，咳减尿多，略能平卧，精神仍差，饮食略增，前方颇合，效不更方。上方继服7剂。

    三诊：经服黄芪五子汤14剂，症状渐趋好转，嘱X片复查，再拟第二步拟方。X片复查示：右侧第3肋以下成混浊阴影，横膈运动消失。提示：右侧渗出性胸膜炎，尚有少量胸腔积液。

处方：黄芪30克，葶苈子12克，白芥子10克，苏子10克，车前子10克^（包煎），杏仁10克，薏苡仁10克，桃仁10克，红花10克，橘红络各5克。7剂。

    四诊：一般情况尚佳，嘱再做进一步检查，以排除恶性病变可能性。外院检查后均诊为：“渗出性胸膜炎”。处方作膏方常服。处方：制潞党参180克，炒白术150克，茯苓150克，橘红络各90克，甘草90克，黄芪90克，葶苈子180克，白芥子150克，苏子150克，车前子150克，桃仁150克，红花150克，冬虫夏草150克，山楂150克，神曲150克，百部150克   制膏方，早晚各一剂

[疗效]

    自此，精神、食欲如常，体质亦逐趋恢复，X片复查示：右侧胸膜增厚。

[评析]

    渗出性胸膜炎，中医称为“悬饮”，本病多由于正气不足，胸阳不振，痰热蕴结，水湿挟瘀停滞而成。本病例证为湿热挟瘀蕴结，饮流胁下。张伟教授用黄芪五子汤，方中葶苈子能泻肺利水，剂量必须在10克以上；白芥子能祛痰化饮、散结；车前子、苏子、莱菔子，三药均能止咳、利尿、降气、化痰，五子配合应用，有相得益彰之效。重用黄芪，既可以增加病人机体抵抗力，而更重要的是与五子合用，可以促使五子发挥效能而不伤正气；桃仁、红花活血祛瘀通络；鱼腥草、橘皮、橘络清热、化痰、活络。在症状稳定的基础上，制膏方常服，膏方中以异攻散健脾化痰；黄芪五子汤以肃清余邪；冬虫夏草、冬花、郁金、山楂、神曲等利肺和胃，使机体逐步得到恢复，病邪逐步清除，从而使胸水吸收。