张伟名老中医药专家医案记录

患者姓名：文某某          性别： 女               年龄：63岁

就诊日期：2022-05-22       初诊、复诊：初诊       发病节气：小满

主诉：反复发热2月余，加重3天

现病史：患者近2月余无明显诱因出现发热，体温波动在37-39℃之间波动，轻微咳嗽，咳痰，痰色白量不多，于我科及血液科就诊，以控制感染，抗病毒，清热解毒等原则，效果一般。近3天患者再次出现高热，体温在38-39℃，伴轻微咳嗽，乏力，口服连花清瘟颗粒、清开灵颗粒、散利痛等，体温渐降。现为求进一步系统诊疗，再次入住我病区，现患者轻微发热，体温37.5℃，轻微咳嗽，痰色白量不多，无胸痛，口干，眼干涩不适，口腔内多个义齿，双耳听力下降，无胸闷胸痛，无心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往冠状动脉粥样硬化性心脏病2年，现口服立普妥；过敏性紫癜病史7月；重度骨质疏松2年，现口服钙尔奇D片、阿法迪三；湿疹病史1年余；脑梗塞病史1年余；慢性肾脏病病史半年余；直肠粘膜下脂肪瘤病史7月,感音神经性耳聋（左）多年，突发性耳聋（右）1月。  

过敏史：否认药物、食物过敏史

体格检查：双肺上下界无异常。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm，搏动范围正常。未见异常心尖搏动，无心包摩擦感。心界不大。心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查：2022-05-16 胸部CT示：1.双肺多发薄壁囊腔及间质性改变，结合病史考虑干燥综合征相关性淋巴细胞间质性肺炎可能性大，与2021.11.26日CT比较，变化不大。2.纵隔、双侧腋窝、左肺门及腹膜后多发肿大淋巴结，较前片双侧腋窝及纵隔淋巴结变小，左肺门及腹膜后淋巴结变大。

    2022-05-22 胸部CT示：1.符合慢支、肺气肿、肺大泡；双肺少许炎症及多发小结节灶；淋巴细胞间质性肺炎不除外，较2022.1.16日片变化不明显；2.纵隔、双侧腋窝、左肺门及腹膜后多发肿大淋巴结，建议进一步检查；3.冠状动脉钙化，请结合临床。附见：脾大，脾脏略低密度灶，建议进一步检查。

中医诊断：肺痿

证候诊断：痰热蕴肺，气阴两虚证

西医诊断：1.继发性间质性肺炎，2.干燥综合征

治法：清热止咳，化痰活血

处方：间质肺仙饮加减

      炙麻黄6g  炒苦杏仁9g  桔梗12g  浙贝母15g  前胡12g  白前12g

      枇杷叶12g  薄荷6g^（后下） 太子参30g  沙参15g  玄参15g   桃仁9g  甘草6g  ×7付，水煎200ml，分早晚两次饭后半小时温服，日一剂

复诊：1月30日患者复诊，诉体温正常，无发热，基本无咳嗽咳痰，口干眼干较前缓解，体力可，食欲可，睡眠可，二便调。予上方基础上进行加减，处方14付。

                                                                                                                                                         签  名：

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