从“久病入络”论慢性阻塞性犯肺疾病合并肺间质纤维化演变
2021.10.08从“久病入络”论慢性阻塞性犯肺 疾病合并肺间质纤维化演变
贾双双1，张伟2
摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，临床表现为持续存在的、不完全可逆的、进行性加重的气流受限；而肺间质纤维化以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为特征。目前，慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者较常见。久病入络理论体系由来已久，后世医家深受“久病入络”理论体系的影响并加以创新。基于“久病入络”理论的认识，结合肺的生理病理特点，能够很好的用于阐述慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者的演变过程。该文将分别从病机、病变部位、病理变化、疾病性质四方面进行论述，有利于深入分析两种疾病之间的关联，对慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者的治疗有重要临床意义，为化瘀通络治法提供理论依据。
关键词：久病入络；慢性阻塞性肺疾病；肺间质纤维化；演变过程
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，临床上以持续存在的、不完全可逆的气流受限为特征，气流受限呈进行性加重，临床常表现为慢性呼吸道阻塞和肺泡扩张。而肺间质纤维化以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为主要病理改变，临床则表现为肺泡扩张受限和弥散功能下降。两者是完全不同的疾病，相互对立的病理状态。近年来，临床却发现慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者日益增多。西医发病机制仍不十分确切，有学者认为，在慢性阻塞性肺疾病发生发展过程中，各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，炎症导致气管壁损伤—修复过程反复发生，进而导致气管结构重建、胶原纤维增生及瘢痕形成。病变由上及下，侵及细支气管和肺泡，导致细支气管炎、肺泡炎、肺泡壁纤维化，最终导致肺纤维化[1]。本文将结合“久病入络”对慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化的病机及演变过程进行探讨，希望能为本病的中医治疗提供思路。
1 “久病入络”理论的发展与含义
《黄帝内经》首次提出了“经脉”与“络脉”的概念。络脉又可分为别络、浮络和孙络，络脉由经脉分出，可加强互为表里两经的联系并有渗灌气血津液的作用，是经络的重要组成部分。《黄帝内经》还指出络脉的病理变化多为“络脉不通”，并提出“通”的治疗原则，如“刺络放血”等治法[2]。《金匮要略》首先指出，应重视调畅经络在疾病治疗中的重要性，并提出了化痰通络法、辛散宣通通络法、搜剔通络法、理气活血通络法等方法。之后历代医家对“络脉”理论不断创新、发展。明清时期，叶天士在《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“经年宿病，病必在络”等相关理论，首创“久病入络”之说，后世医家深受这一理论的影响并加以发展，用于治疗多种慢性病、疑难杂症。“久病”一般是指患病时间长、病情缠绵迁延、易反复发作的慢性疾病。有医者认为，这里的“久病”并非单纯时间上的限制。从“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”可以看出“久病”与“初病”相对而言，反映了邪气逐渐深入体内的传变过程[3]。笔者认为，这里的“久病”应包含“正气亏虚”的含义，所谓“久病必虚”，邪气在体内滞留过久，必然耗伤正气。“络主血，久病血瘀”，络与血关系密切，络脉能运行气血、津液、精血，由此可见，血脉与络脉的生理功能高度相似。现代医学中能够运输气血津液，沟通表里内外的人体结构都可以归属于“络”的范畴。另外，“络”的含义有五脏六腑之络的说法。《临证指南医案》曾提出：络脉行于体表者为阳络，行于体内者为阴络，阴络大多分布在脏腑，为“脏腑隶下之络”，根据络脉循行区域的不同可分为肝络、心络、脾络、肺络和肾络等。而肺络是从肺经别出的分支，逐渐深入布散于整个肺和肺系[4]。疾病日久不愈或正气虚弱或传变入里，会涉及到血和血脉，血病则络亦病，导致瘀阻络脉、络脉空虚[5]。
2 慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化与“久病入络”
慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者可见胸部胀满、憋闷喘息、咳嗽痰多或面色晦暗、唇甲青紫或咳嗽无力、干咳少痰、痰中带血丝、胸部隐痛等，上述症状易反复，迁延日久。这里认为，本病可归于“久病入络”范畴，此观点可以从以下几方面加以论证。
2.1 从病机来看
慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者，肺虚是疾病发生的基础和条件。肺虚则主气、司呼吸功能失常，影响气体出入、气机升降，肺气壅滞，导致肺气胀满；日久肺病及脾，脾气虚衰，肺脾俱虚；肺虚迁延及肾，金不生水，肾气虚弱。肺为气之主，肾为气之根，肾不纳气，则呼吸费力、急促难续、胸闷憋喘，动则加重。肺气虚，通调失司，水液失于输布；脾虚失于运化，不能转输津液；肾虚不能蒸腾气化。均能津聚成痰，肺为贮痰之器，痰浊日渐潴留于肺，咳嗽咳痰持续难已。肺气虚卫外不固，外邪每易乘虚而入，诱使本病加重。反复日久，气病及血，血液运行受阻则瘀血内生，络主血，血病则络亦病，络脉瘀滞，影响肺络的宣畅，络脉气机不利，运行气血津液不畅，气血津液布散障碍，进一步酿生痰饮、瘀血，痰瘀壅滞络脉，反过来再次影响肺主气、司呼吸，宣发肃降等生理功能，加重咳嗽、痰多黏腻、胸闷、喘憋等症状，严重时可出现面色晦暗、唇甲紫绀、舌紫黯有瘀点、脉涩等症状。慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化日久耗伤阴血，导致肺阴不足，肺络空虚，出现咳嗽声低、干咳痰少、痰中带血丝、胸部隐痛或伴有潮热盗汗等表现。上述病机演变皆可阐明慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化“久病入络”的过程。
2.2 从病变部位来看
肺络沟通表里内外，久病正虚，邪气容易侵袭机体，则必然影响络脉中气血津液的运行，血瘀津停，形成瘀血和痰浊。瘀血、痰浊进而作为病理因素壅滞肺络，痰瘀阻络，其病位在肺络。现代医学认为肺内气管不断分为各级支气管，直到肺泡囊和肺泡，肺内还存在动脉、静脉以及毛细血管网，他们共同形成的复杂通路和肺络高度一致。有研究显示：慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化患者病变部位主要以各级支气管周围为主，特别是
Ⅵ级以下的支气管分支周围，并多以Ⅲ型胶原纤维增生为主[6]。由此可见，本病病位在肺络。
2.3 从病理变化来看 有研究[7]认为，现代医学的病理过程：慢性阻塞性肺疾病发生后，患者各级支气管壁会有多种炎性细胞浸润。而
慢性支气管炎的反复发作，致使病变自大支气管到各级小支气管，最后达到细支气管及肺泡。细支气管管壁和肺泡周围充血、水肿、渗出，其渗出物中含大量纤维素，随后纤维组织增生，管壁增厚、纤维化等。晚期，间质纤维增生，破坏肺内血管，肺小动脉管壁增厚、管腔狭窄。这些支气管、毛细血管、小动脉、肺泡的病理改变，导致肺间质纤维化的过程。肺络除了运行气血津液，肺脏功能的正常发挥亦有赖于肺络的支持。肺主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节的功能，都有赖于肺络的参与。肺络又有血络、气络之分，血络行营血，气络行气津。气能生血、行血、摄血，气的功能失常，日久则影响及血，络主血，血病则络亦病。慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化的患者，气虚运行津血不畅，停滞则为瘀血、痰浊，阻滞肺络。肺络瘀阻，络中之气血津液运行失常加剧，最终肺络气机不畅、瘀阻肺络、痰浊留滞肺络。上述肺毛细血管和小动脉的病理改变导致管腔狭窄，血流缓慢，血行受阻等瘀阻络脉改变；各级支气管大量渗出、炎症细胞浸润导致分泌物增多等痰浊阻络的改变。
2.4 从疾病性质来看
疾病一旦入络，常具有难治性、迁延性、易复发性，并有多瘀血、多阻滞的特点[3]。久病入络的患者一般多年老或身体虚弱，疾病大多迁延漫长，正气逐渐耗伤；络脉细小，血流缓慢，本就容易受邪瘀阻，邪气入络之后，药物很难将之祛除，易入难出；若辨证施治不当，变证已生，造成疾病更加难治。久病入络，此时痰浊、瘀血阻滞络脉，进一步加重原有疾病，病情缠绵难愈。另外，络脉是气血津液运行的通道，也是邪气侵入人体的通道和邪气留着的场所；同时，络脉能够沟通表里内外，部分表浅部位的络脉，极易受邪气侵袭，经络脉进入人体致病。肺气亏虚，卫外不固，六淫外邪乘虚而入，诱使疾病复发。这就决定了久病入络具有难治性、迁延性、易复发的特点。络脉为经脉别出，脉管窄小，气血少，血流速度缓慢，邪气侵袭，络脉气机不利则气血容易滞涩不畅，日久瘀血内生。这些充分体现了多瘀血、多阻滞的特点。慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化亦具有难治性、迁延性、易复发特点，患者每于受凉后急性发作，症状加重，反复难愈。其病理变化也充分体现了多瘀血、多阻滞的特点。
3 张伟教授治疗经验
张伟教授认为，痰、虚、瘀是本病发病的关键。急性期多为痰浊或痰瘀阻络，以痰瘀阻络为关键，稳定期痰瘀互阻减轻但仍稽留难除，以肺脾肾正虚为主[8]。而络脉瘀阻为慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化的主要环节，本病多为本虚标实。治疗上，急性期以实证为主，应区别寒、热、痰、气、瘀的不同，分别采用温宣、清热、化痰、降气、祛瘀通络不同治法，兼顾补养肺脾肾三脏；稳定期以虚证为主，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴等法，兼顾化痰平喘活血通络。虚实夹杂，当分清主次，攻补兼施，权衡处理。张伟教授结合多年临床经验，创制“达络肺仙饮”“太圣清肺膏”，在化痰平喘基础上加用川芎、地龙等活血通络之品，可明显改善咳痰喘症状，强调化瘀通络的重要性。在本病的治疗中，常应用当归、川芎、赤芍等活血之品，配伍苏梗、桂枝等温阳理气之品以助血行，泻血中瘀热，舒壅塞之肺气，复肃降之职；并配伍虫类药治疗，叶氏曰“非辛香无以入络”，虫类药属走窜搜剔通络之品，味辛咸，直达留伏肺络的病邪。辛味长于疏理气机，畅通血脉；咸味长于软坚散结，可散去肺络中顽痰、瘀滞。此外，虫类药物多为血肉有情之品，易于吸收利用，同时攻逐走窜、通达经络、祛瘀散邪、无处不至，非草木、药石所能比拟，如蜈蚣、蝉蜕、地龙、全蝎等。张伟教授指出：活血通络勿忘固表，以补益肺脏、益气固表，御邪于外，减少发病次数；化瘀勿忘清肺，应用活血化瘀药的同时，应配伍黄芩、枇杷叶、桑白皮等清肺热化痰之品；行瘀需兼顾扶正固本，在活血化瘀的同时，注重应用党参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、麦冬、百合等益气养阴之品。另外，重视顾护脾胃，培土生金，既能培补生化之源，改善全身虚弱状态，又健脾以除湿化痰。
综上所述，“久病入络”理论能很好地阐述慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化的演变过程并指出本病的病位在肺络，肺络亏虚、络气不利、痰瘀阻络为其病理关键。临床可以此来指导本病的临床辨证，以期久病缓图、祛邪养正。
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