基于肺络癥瘕聚散理论探讨特发性肺间质纤维化

苏 健1    张 伟2*

(1山东中医药大学，山东省济南市经十路16369号 250014；2山东中医药大学附属医院，山东省济南市经十路16369号250011)

基金项目：国家自然科学基金 ( 81874442 ) ；“泰山学者”建设工程专项经费资助项目

( ts201712096)

作者简介: 苏健（1996-），男，山东人，在读硕士研究生，从事呼吸系统疾病的中西医结合的临床诊疗与基础理论的研究，E-mail：724355702[at]qq[dot]com，电话：17864190732

*通讯作者: 张伟（1963-），男，山东人，教授，博士生导师，从事呼吸系统疾病的中西医结合的临床诊疗与基础理论的研究 E-mail：huxizhijia[at]126[dot]com，电话：18363021768

[摘要] 特发性肺间质纤维化是国际性的疑难疾病，目前无特效疗法，中医药治疗有其独特优势，其病机总属肺络虚损，聚散失常，痰瘀毒积聚结为癥瘕阻塞肺络，损伤气机，日久耗伤气阴而气机孤危，衰散欲脱。肺络癥瘕聚散理论源远流长，与特发性肺纤维化的现代发病机制具有一致性，肺络易损，多血多津及主司气机的生理特点为肺络中癥瘕的产生积累创造了条件，特发性肺纤维化以肺络虚损为始发因素，癥瘕为病理产物，聚散失常为发病机制，治疗应根据患者纤维化程度分期论治，早期疏风清热，中期通络消癥，晚期通补肺络。

[关键词] 特发性肺纤维化；肺络虚损；癥瘕；聚散失常

Discussion of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis based on the theory of pulmonary collaterals accumulation and dispersion

SU Jian 1，ZHANG Wei 2*

(1School of Chinese Medicine，Shandong University of Chinese Medicine，Jinan，250014，China；2The Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine，Jinan，250011，China)

ABSTRACT：Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is an international difficult disease. At present, there is no specific therapy. Traditional Chinese medicine has its unique advantages. The pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis is due to the deficiency of lung collaterals, disorder of accumulation and dispersion, accumulation of phlegm, blood stasis and toxin, obstruction of lung collaterals, damage of Qi mechanism, long-term consumption of Qi Yin, and Qi mechanism is isolated, and Wansan is about to be released. The theory of gathering and dispersing pulmonary collateral syndrome has a long history, and is consistent with the modern pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. The physiological characteristics of vulnerable lung collaterals, excessive blood and fluid and the main Qi regulating mechanism create conditions for the generation and accumulation of syndrome in lung collaterals. Idiopathic pulmonary fibrosis is caused by deficiency of lung collaterals as the initial factor, syndrome as the pathological product, and abnormal aggregation and dispersion as the pathogenesis. The treatment should be based on the fibrosis of patients The degree of treatment by stages, early Shufeng Qingre, middle Tongluo Xiaozheng, late Tongbu Feiluo.

KEY WORDS：Idiopathic pulmonary fibrosis; deficiency of lung collaterals; syndrome; disorder of gathering and dispersing

特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因未明确，以肺间质纤维化改变为特征，进行性发展的慢性肺部疾病。以干咳，进行性呼吸困难为主要临床表现，现代医学尚不清楚其发生机制，当前得到较多支持的机制假说为上皮细胞假说，即与上皮细胞损伤后产生的异常修复有关。本病初期症状多不明显，病情较为隐匿，一经确诊，多属中晚期，病理改变不可逆转，平均生存期约2–4年，严重影响患者的生命安全。目前IPF作为国际性的疑难疾病，并无特效治疗手段，临床常用吡啡尼酮、尼达尼布等抗纤维化药物进行治疗，能够有效减缓肺纤维化进程，但同时也带来恶心呕吐、光过敏等不良反应，降低患者生活质量。肺移植也是为数不多的治疗该病的有效方法，能够较大程度的延长IPF患者生存时间，但器官资源有限，术后感染和自身排斥风险较高等问题限制了其在临床当中的应用^[1]。祖国医学尚无特发性肺纤维化的病名，但据其症状表现可归为“咳嗽”“肺痹”“肺萎”等范畴，本文试从肺络癥瘕聚散理论对IPF的病机证治进行阐释，以期对IPF的临床诊治提供新思路。

1  肺络癥瘕、聚散理论 

1.1  肺络

人体的经络系统主要由经脉与络脉构成，经脉为运行气血、联系脏腑、沟通人体上下内外的主要通道，络脉由经脉别出，与经脉相比，络脉更加细小，分为别络、孙络、浮络，络脉也承接了经脉的功能，其分布广泛，外达皮肉肌腠，内连脏腑，扩大了经络系统对全身的影响，其结构类似于现代医学的神经分支和血管网络系统^[2]。肺络是络脉分布于肺脏的部分，《黄帝内经集注》对其有所记载：“肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间，即其间见之络脉，乃肺之络。”肺络结构虽然已经十分微细，但依其位置与功能仍可继续划分：若按空间分布划分，“深而在内”，循行于形体之内的称阴络，“浅而在外”，循行于形体之外，即皮毛肌腠的称阳络^[3]。按生理功能划分，则运行经气，联系四肢百骸者为气络，运行血液，濡养脏腑本身者为血络。肺络与肺脏的生理功能联系较为密切：在主持气机方面，肺参与了一身之气的生成运行，包括宗气、元气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气，或为肺气的直接驱动，或为其化生的宗气间接主导，而肺络畅达是气机流转的物质基础；在通调水道方面，肺将脾转输而来的津液布散到脏腑、官窍、皮毛肌腠，又将汗液、尿液及其它代谢废物，输送体外，肺之阳络主外，肺之阴络主内，保证了水道通畅；而肺朝百脉更是有赖于肺之气络、血络的相互协调配合，血络承载血液流注于肺，气络将自然界清气布散其中，并辅助心气行血。肺络为肺脏生理功能的载体，肺系疾病也应注重从肺络入手，络病学说萌芽于《黄帝内经》，由清代医家叶天士补充完善，成为了一门系统学说，其主要观点“初为气结在经，久则血伤入络”，被后世中医界广泛认可与发展。络气充盛，络脉畅达，则肺中气机流转有度，若络气亏虚，痰瘀等病理产物积聚，化生肺毒，则易变生诸病，此为多种疑难肺系疾病缠绵难愈的原因。

1.2  癥瘕与聚散理论

中医学关于癥瘕的记载由来已久，癥，征也，即有征可循，病情发展至此，多可凭手触摸到或肉眼看到，其质地坚硬，位置固定；瘕者，假也，病理产物或内毒已有汇聚之势，但其形游走未定，只可凭症状感知。癥瘕合称，则可泛指体内各种结块，主要因正气亏虚，诸多病理产物如痰浊、瘀血、积食等，积久不去，与脏气相互搏结，终成有形之结块。《丹溪心法要诀》曰:“积者有形之邪，或食、或痰、或血，积滞成块。”IPF的现代病理机制还未完全阐释清楚，但其成纤维细胞灶的形成，以及凝血纤溶系统的异常所导致的纤维蛋白过度沉积，符合中医由无形到有形，由瘕而癥的病理变化。近年来，许多学者提出络脉微型癥瘕的说法^[4-6]，即有些“结块”依靠中医传统的望闻问切诊法无法感知到，但借助现代先进的医疗技术和仪器，可以观测到微观的病理变化，其形成机制与病理特点类似于中医癥瘕范畴，故称其为微型癥瘕，IPF以肺络虚损为主要特点，络中癥瘕应该为其主要病理产物。

气是古代哲学中构成世界万物的本原，聚与散是气的基本运动方式，其顺自然之势，不因人为因素而终止。聚散是一对内涵较为广泛的哲学范畴，呼与吸、阴与阳、魂与魄、升与降皆是其运动状态的具体体现。聚与散对立又统一：聚属阳，散属阴，聚显著而形象，散隐幽而难明：聚与散相互依存，不可独立存在，二者相互贯通，彼此吸引，具有统一性。聚散范畴由张载系统总结，经过程颢、程颐、朱熹、王夫之等哲学大家的不断论证探索，最终形成了一门丰富而具体的理论。聚散是“气”“形”转化的中间桥梁，气通过聚散运动转化为人们肉眼可见的物，万物通过聚散作用又复归与气，气本身是无损益的^[7]。中医理论受古代哲学影响较大，故在此基础上，衍生出了中医方面的聚散理论。人体也由气所构成，通过聚散成形，机体内的精气血津液等基础物质皆为其所化。

1.3  肺络、癥瘕、聚散三者之间的关系

   在生理状态下，人体气机“聚”与“散”协调统一，脏腑经络、四肢百骸精气充沛，满足人们正常生命活动所需。若六淫侵袭，或七情内伤，影响肺的宣降之能，则气机失调，变生痰浊等，但因正气未虚，如果祛邪及时，气机聚散尚可恢复。若迁延日久，或治疗不及时而导致聚势太过强盛，而消散不及，痰湿、瘀血、毒浊等病理产物增多，且肺络脉体细小，诸多代谢废物蓄积于此，阻滞经气运行。起初只是气机壅滞而成瘕，游走不定，日久病理产物固结于肺络，顽固难消，则由瘕而癥，损伤肺络，消耗正气，肺络病机陷入愈虚愈滞，愈滞愈虚的焦灼局面。此时若不及时消癥通络，通补肺肾，而放任肺气一味耗伤，最终可致聚极气散，气机孤危，而一身之气散极而亡。

2  肺脏自身特点与肺络癥瘕、聚散理论的相关性

2.1  肺络易损，病位深伏

肺主皮毛，宣发卫气，是人体卫外的第一道防线，又肺居胸中，处高位，应华盖之象，故六淫、疫疠毒邪不论是从皮毛还是口鼻而入，肺脏首先受邪，邪气随经脉入络，影响络中气机。肺朝百脉，通调水道，全身的津血皆入肺脏，而痰、瘀、毒等病理产物也可随经入肺络，损伤肺络结构。肺为清虚之体，质地娇嫩，不耐寒热，肺络受损，肺脏失养，或络中壅滞，邪毒积聚，是较多肺系疾病发生发展的前驱因素^[8]。起初出现络中气滞、痰阻、血瘀等气机不畅之象，若进一步邪毒结聚，则会产生癥瘕，伏藏固结于肺络，留滞难消。肺络病变并非只有肺中支络受损这一单一因素，肺络不畅是全身气血津液代谢异常的表现，且病情发展也不尽是由经而络，因经络气血相通，发病之初络脉即有受损趋势，但因人体正气充沛，尚能调节，疾病后期则肺络积损太甚，难以维系，发展至此，往往毒邪深伏难祛，病情深重。

2.2  多血多津，癥瘕易生   

肺的生理功能以主气司呼吸为中心，通过宣发肃降，协理气机，从而发挥布散津液、主治节的作用，然而肺亦是多血多津之脏，肺朝百脉，津血能否正常运行输布对其有着较大影响。肺生血，“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，脾胃运化的水谷精微首先输送到肺才可化血，肺参与了津血的生成；肺朝百脉，辅助心气推动血液运行，脉为血之府，百脉皆朝于肺，全身血液皆流经肺脏，为血液运行的关键枢纽，若肺络损伤，血流受阻则易成瘀；肺藏津液，《血证论》曰：“肺为华盖，肺中常有津液。”津液须经过肺的宣发肃降之职，输布到四肢百骸，五脏六腑，肺津充足，则鼻窍濡润，皮毛光泽，津液与血关系密切，津血同源互根，血在脉中则为血，血渗出脉外即化为津液。故肺可称为“血脏”，本身多津多血^[9]。且肺与肝联系较为密切，气血流注起于手太阴肺经，循行周身，终于足厥阴肝经，又复归于肺。在气机流转方面，肝木左升，肺金右降，肝主疏泄与肺主呼吸共同统领全身气机^[10]，且肝藏血，可存血、行血、摄血，基于肝肺之间如此关系，更加证实了肺中多津血。癥瘕为痰、瘀、毒等物质在体内积聚日久而成，痰瘀是其主要形成原因，而肺脏多津多血，肺络结构微细，更容易使病理产物结聚，故肺络易生癥瘕。

2.3  聚极生异，散极形亡

如《庄子知北游》中所记：“通天下一气耳。”中国古代哲学将气看作为天地万物的本原，并通过气的聚散运动实现气化形、形归气的转变。从中医天人相应角度来看，人体作为一统一整体，也可以说是由气构成的“一方天地”。维持人体正常生理功能有赖于一身之气的正常运转，气之聚散有矩，则气化如常，精血津液运行无碍。聚盛于散，则生痰湿、瘀血、毒浊，癥瘕积聚；散过于聚，则气机孤危，衰散欲脱。肺为清虚之体，自然界清气充斥其中，通过宣发肃降主持一身气机，脾胃运化而成的谷气，与清气在心肺的协同作用下生成宗气，而宗气上走息道助呼吸，贯心脉以辅心行血，下沉丹田以资元气。故肺与气机的流转密切相关，气机不畅，聚散失常首先影响到肺。肺中之气和合，则聚与散协调统一，经气充沛，宣肃有常，鼻窍通透，皮毛润泽。若外邪犯肺，或伏邪发动，或情志失宜，肺气聚而不散，肺络气机壅滞，初起正气充足尚可鼓动气机驱邪外出，倘肺气耗伤，难以疏通肺络，则气壅成瘕，其形不定，而后聚势强盛变生痰瘀毒浊，随即由瘕而癥，壅塞肺络。若病情迁延，经气壅塞日久，癥瘕从生，肺气虚衰无以充养，则气由聚势转为散脱，气机孤危，病情危笃。

3  肺络癥瘕、聚散理论与IPF现代病理相关性 

3.1  IPF以肺络虚损为始发因素

关于IPF的发病原理，目前得到较多认可的发病机制为上皮细胞假说，其认为肺泡上皮细胞的反复受损是触发组织修复功能异常的主要原因，而将反复受损的根结归因于遗传易感染性^[11]。从中医角度来讲，肺络虚损，痰瘀毒胶结，酿生癥瘕是IPF的主要病机。肺主卫外，宣发卫气于皮毛肌腠，以抵御外邪，肺纤维化患者肺络闭塞，痰瘀壅滞，卫气难以发挥其防御之职，因吸烟、环境污染、药物副作用等化生的烟毒、气毒、药毒就会乘虚而入，而正气充盛，则邪不可干，这可以用来解释吸烟等危险因素并不是IPF患者患病的直接原因。IPF患者肺气虚损较重，常因感冒而病情急性加重，病势较急，这也是导致肺纤维化患者死亡的重要因素。

3.2  IPF以癥瘕为病理产物

从现代病理来看，成纤维细胞灶是IPF的关键细胞群，其生成的细胞外基质以胶原纤维为主，是瘢痕形成的主要原因。成纤维细胞灶由成纤维细胞、肌成纤维细胞、肺泡Ⅱ型上皮细胞异常增殖而成，其中以肌成纤维细胞为主要作用细胞。各种细胞之间特殊关联，产生异常信号，使转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板衍生生长因子( platelet-derivedgrowth factor，PDGF)等过多释放，经过组织蛋白酶、血浆酶等的活化，活化后的TGF-β可促进胶原合成以及成纤维细胞向肌成纤维细胞转化^[12]，肺间质纤维化作用增强，而纤维蛋白的过度沉积，又为成纤维细胞的增殖、堆积提供了条件，循环往复，患者的肺泡结构不断遭到破坏，肺功能持续受损。肺间质纤维化的过程与中医癥瘕形成过程颇为相似：肺为“水之上源”，通调水道，通过宣发肃降将津血等营养物质布散全身，IPF患者肺络虚损，推动无力，津血运行滞涩，易生痰瘀。肺气不足，若母病及子，则肾气亦亏，肾主气化，肾精亦参与血的生成；若子盗母气，则脾气亏虚，脾为“气血生化之源”，津血化生有赖于脾气的正常运行。三者俱虚且肺脏本身多血多津，肺络结构微细，津血不行则酿生痰瘀毒等病理产物，聚为癥瘕，伏藏肺络，若未及时通消，癥瘕积久固结则病难已。

3.3  IPF以聚散失常为发病机制

凝血与纤溶系统是一个对立统一，协调稳定的人体体系，凝血相当于人体之气“聚”的过程，纤溶类似于气的“散”的过程，聚散有矩，气机流转自如，则气运有常。在生理性伤口修复过程中，凝血与纤溶系统相互协调配合，首先凝血途径被激活，临时基质与肌成纤维细胞迅速填充，促进伤口收缩，若上皮细胞愈合速度正常，间质活化及时停止，体现了凝血与纤溶机制高度整合。若因外邪或内伤导致体内气机紊乱，使聚的趋势强于散，如在肺间质纤维化过程中，凝血作用增强，丝氨酸蛋白酶等抑制纤溶的物质增多，痰瘀毒等病理产物在“聚”的作用下变生癥瘕，闭阻肺络。若病情进一步发展，纤维蛋白不断沉积，间质中胶原代谢紊乱，继而出现弥漫性的囊性变化^[13]，此时病理改变已彻底无法逆转，从气之聚散角度来讲，IPF晚期患者肺气聚势强盛的状态与肺气耗散同时存在，当肺气衰落到极点，则聚散皆无，气的运动近乎停止，而转为散脱，人身气散而徒有其形，则面临死亡的危险。

4  从肺络癥瘕、聚散论治IPF

4.1  早期—疏风清热

气机聚势初显，津血运行迟滞，肺络中有痰瘀积蓄而癥瘕未成，因肺失宣肃，气机郁滞而有化火倾向，津液停聚易生水湿是此期患者的特点。因正气尚且充沛，故或仅以偶尔干咳为临床表现，喘憋、咳痰等症状不明显，CT也只显示少许的磨玻璃样影或胸膜下病变^[14]，炎症尚未波及到肺实质而仅有炎性细胞浸润于肺泡间隔内，病情轻浅，患病时间短，若治疗及时，此期病理变化尚可恢复如常。因邪气初侵而肺气尚足，故治疗应以祛邪为主，辅以补虚。若邪气在表，则疏风解表，常用药物有桑叶、荆芥、防风、蝉蜕等；若邪侵较深，入里化热，热象明显，则主以清热解毒，可选用金银花、鱼腥草、连翘等，再稍佐陈皮、葶苈子、海浮石、瓜蒌、贝母等祛痰化湿之品，以复肺之宣肃之职。

4.2  中期—通络消癥

若在早期未经及时治疗或炎症控制不理想，则肺络逐渐受损而进入中期肺损伤阶段。此期以肺络虚损，肺气耗伤，痰瘀毒结聚为癥瘕为主要病机特点。临床表现为咳嗽加重，活动后喘息明显，或兼有舌下络脉、爪甲紫黯，杵状指，肺部CT示磨玻璃样影增多，或下肺可见少量蜂窝肺^[14]。肺络邪实渐重而虚损尚轻，治疗应把握时机，通络消癥，及时恢复肺络畅通，以免出现癥瘕渐固，积重难消而络气亦损的两难局面。临床常用活血消癥药物有丹参、桃仁、川芎、当归等，“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，故在活血通络基础上可稍佐陈皮、木香等理气健脾之药。对于癥瘕固结较深，病程日久，夜间刺痛且痛处固定不移者，可适量配伍虫类破血消癥之药^[15]，如全蝎、蜈蚣、地龙等，其走窜之力甚强，能开伏结较深之癥瘕。

4.3  晚期—通补肺络

病情发展至此，患者肺络之气虚极，衰散欲脱，不仅无力祛除症瘕积聚，甚至连基本的生理功能亦无法维系，络中癥瘕盘踞固结，且日益深重，阻塞气道，经气无法正常流转，肺失其濡养而逐渐转为“坏肺”。临床表现为严重的呼吸困难，喘息欲脱，憋闷，口唇、爪甲、舌下系带颜色深紫，CT示有大面积的蜂窝肺，常发生右心衰竭或呼吸衰竭，因而此期患者死亡率极高。“久病当以缓攻，不致重损”，此时肺络癥瘕从生，但妄用峻猛消癥之品，只会更伤气机而有气息散脱之危，治疗应通补肺络，标本兼顾，寓补于通，即可通不致虚^[16]临床常用蛤蚧、紫河车、冬虫夏草等药补益肺肾，定喘嗽、益精血，缓解患者呼吸困难，肺肾两虚的状态。IPF后期患者若气阴亏损较重，可酌加黄芪、麦冬、山药、百合等气阴双补之品，防止阴虚燥热灼伤肺体，而致肺叶萎废无用。

5  结语

IPF作为国际性的疑难疾病，国内外学者都对其发病机制、临床治疗等有关研究及其关注，祖国医学治疗疑难疾病有其独特优势，应发挥自身所长，努力攻克这一医学难题。IPF不同于其他肺系疾病，其所产生的痰湿、瘀血等病理产物，与体内各种代谢废物及毒素固结为癥瘕，伏结于肺络这一微细结构，病位更为深伏，固结更为深重，且疾病初期多起病隐匿，给临床诊治带来了巨大挑战。在微观角度，成纤维细胞灶的形成，凝血纤溶系统的失调都体现出与中医癥瘕、聚散理论的相似性，因此，从肺络癥瘕聚散角度论治IPF有其合理性，对开阔临床诊治思路，完善中医有关理论体系有着重要意义。聚散失常，癥瘕闭阻肺络为IPF关键病因，治疗应遵循三期分治，早期疏风清热，中期通络消癥，晚期通补肺络，使癥瘕消散以复肺络通畅。

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