基于“肺络理论”探析虫类药在肺痹治疗中的应用
2021.10.08 基于“肺络理论”探析虫类药在肺痹治疗中的应用
李斐然1，王英1，张伟2
摘要:以“肺络理论”为临床指导，结合现代临床研究，总结张伟教授临证经验，认为肺络瘀阻、肺络损伤是肺痹发病的关键因素。分别从对因治疗、对络治疗、对症治疗三方面探析虫类药在肺痹治疗中的临床应用，以期为临床诊疗提供新的思路。
关键词:肺络理论;肺痹;虫类药
肺痹为五脏痹之一，多由在表邪气治疗不当，闭阻气机，内侵于肺或皮痹日久不已，复感外邪，入舍于肺，导致肺脏气血运化失常，痰瘀痹肺，经筋脉络闭阻不畅所致。症见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，杵状指，皮肤不仁，紫暗无华，多伴有类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，甚至合并或继发于结缔组织病。近年来肺络理论越来越引起重视，许多医家认为咳嗽、胸闷气喘、疼痛、瘀血证、痰饮证等诸多肺系病证与肺络瘀阻有关。肺络瘀阻日久而为痹，败血凝痰，混阻肺络，为一般草木之品所不能取效，虫类药具有活血化瘀、搜剔经络之功效，可宣通肺络，松透病根，从而使血无凝着，气得宣通。吾师张伟教授运用虫类药物探析肺痹的病理机制并运用到临床治疗中，取得了满意的疗效。
1 “肺络”理论概述
肺络是指肺之经脉支横别出的分支。张志聪有云:“盖络脉乃经脉之支别，如肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间，即期间见之络脉，乃肺之络。”这里所说的是广义肺之络脉，其循行于表而布于里，其下包括别络、浮洛、孙络等诸多细小之络。狭义之肺络多指肺内之络，布行于肺和肺系。肺内之络可分为气络、血络。从解剖学角度来看，肺络由肺经横别而出，逐层细分为下支各级别络、浮洛、孙络，形成一套网格状系统，这与气管支气管逐层向下分支为肺叶支气管、肺段支气管、亚肺段支气管等24级分支的生理构造不谋而合，特别是网络的末端———孙络与孙络之间的交互相错，从气络角度和肺内终末细支气管下呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡这些具有呼吸功能的角色十分类似。而血络类似于肺内微循环网络，与肺系血管、小血管及微循环网络具有高度相关性。从功能学角度来看，肺主气司呼吸，肺络承担了人体之气运行的重要作用，这与现代医学中肺脏为气体交换的场所是一致的。肺为多血之脏，现代研究已证实，肺具有贮血的功能。实验显示肺部血管系统中含有750～1000ml的血液，其中约有1/10分布在肺毛细血管中，其余大部分存在于肺部的微、小静脉里。肺中的毛细血管是气体交换和物质交换的重要场所，肺之血络承载了肺内微循环系统的多种功能［1］。
“气为血之帅，血为气之母”，肺之气络与血络共同作用于肺脏，相互协同，维持着肺脏结构和功能的稳态。肺之络脉系统应包括肺血液循环、淋巴循环、气体交换系统以及间质免疫系统，共同承担着肺之体用。
2 “肺络理论”与肺痹相关性探讨
肺痹是一种古代疾病病名，其病名首见于《素问·痹论》中曰: “肺痹者，烦满喘而呕。”其主要临床表现为咳嗽憋喘，胸闷上气，甚则呕恶，心中烦满，脉微。痰瘀深伏，相互凝结，肺络受阻，痹而不畅为肺痹发病关键。肺痹之病理因素总结起来可概括为痰、虚、瘀、毒。肺痹病位在肺，在外可表现于皮肤，与心、脾、肾、大肠等脏腑关系密切。本病为本虚标实之证，虚实错杂，外感内伤皆具，病势疾凶，病程缠绵难愈，为危重病症，愈后不佳。从近现代文献以及相关研究来看，认为肺痹与肺间质纤维化有一定相关性。肺间质纤维化是一种慢性、进行性加重且不可逆的疾病，它是临床上诸多慢性肺系疾病的共同转归，现代研究表明，在肺间质纤维化的发展过程中，肺泡巨噬细胞释放的多种炎性介质和细胞因子参与肺组织的损伤，与纤维化效应细胞的活化和功能分化有关系。纤维组织累及肺内的微循环［2］，导致肺细胞缺血、缺氧、变性甚至坏死，使肺泡数量减少。肺内的病理产物可引起肺内血管阻力增加，血行不通，肺有效循环量急剧减少，肺间质纤维组织增生，弥散距离增加，引起氧弥散减少，伴有类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，常合并或继发于结缔组织疾病、临床上常出现低氧血症、口唇和(或)指(趾)端青紫、舌质瘀斑或紫黯、脉细涩等明显的瘀血之象。百脉朝于肺，主治节，肺部络脉丛生，络体细小迂曲，易致瘀郁，肺络出现病变。瘀血痰浊和其作为病理产物所造成的微型徵瘕长期痹阻肺络，这是造成肺间质纤维化的关键因素。肺络瘀阻、肺络损伤导致的肺部微循环改变贯穿着肺间质纤维化发生、发展的全过程。
2.1探病位
肺脏为多气多血之官，脉络密布，形成肺脏的通路。肺络承载着肺脏气血运行、防御疾病等各种脏腑功能，肺络通畅无阻，气血运行正常是各种肺脏功能实现的基础。肺络多支横别出，络体细小，呈网状分布，易滞致瘀，易入却难出，积而难通，肺络为各种内外病因所伤，痰瘀胶着，发而为痹。特发性肺间质纤维化的主要病变部位是肺间质，肺泡上皮、小血管、肺部毛细血管、细支气管等结构也会受到累及。前面考肺络之义，认为肺络系统与肺内气管支气管、血管微血管以及淋巴系统、间质免疫系统具有高度相关性。因此可认为肺痹是病位在肺络。
2.2议病因病机
肺痹的病因可分为内外二因。外因为感受风、寒、湿、温等邪，邪气入里，内舍于肺;内因为脏腑失调，多由皮痹进一步及肺，肺之宣降失调，气血不畅。内外相因，生痰致瘀，肺络受损，本虚标实，发为肺痹。
2.2.1 外感致痹
《素问·调经论》曰: “风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉。血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。”肺主皮毛，络脉大多分布于人体皮肤表面，肺痹患者反复感受外邪之毒，或感受风寒之邪，外伤于表，络脉首当其冲，卫气不固，邪气入里，逐渐深入到肺络，络脉不通，郁而化热，或直接为温热邪毒所袭，灼伤肺络。外感寒热之邪病势极凶，肺之津气骤然受创，正不胜邪，气机不畅、血运失调，痰瘀邪毒内阻于肺络，肺络不通，肺气失于宣降，清气不得上升，浊气不得下降，发为外感致痹。
2.2.2 皮痹内传
宋代《圣济总录》中明确强调指出:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”肺痹与皮痹之间存在着密切关系。笔者认为，它们并不能算作两种彼此独立的疾病，而是可以看作一种疾病在不同发展阶段的两种病理表现，皮痹为初期的病理表现，随着病情发展，外感受风寒湿等邪气，内传于肺，形成肺痹。皮痹若见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，甚则呕恶者为肺痹。皮痹者，气机闭塞不通，进一步感受外来入侵之邪气，体内之气停滞失运，血受气之扰而乱于气，运行代谢失常，气滞血瘀，病位内传于肺，肺络瘀阻不通，血瘀而化火化热，灼津炼液生痰，痰瘀胶结，肺络为痰瘀毒邪所阻，失其清肃，痹塞不通，发为肺痹。
2.2.3 因虚至痹
肺气本虚之人，营卫失司，腠理不密，难以抵挡外邪侵袭，使邪气有可乘之机，因而袭肺，肺失宣降，肺络不通，为邪所耗伤，发为肺痹。《素问·四时刺逆从论》曰:“少阴有余，病皮痹隐疹，不足，病肺痹。”金为水之母，子脏虚则病及母脏，肺不主气、肾不纳气，肺受邪气所困，发为咳喘、胸闷气短，肾气不足，水液不得上达，津聚成痰，上扰于肺，气血运行受阻，发为水肿、痰涎。同时临床观察显示，50岁以上人群肺间质纤维化发病率明显上升，这也提示我们肺肾虚弱与肺痹存在一定相关性。［3］且肾阴亏虚，虚火上灼于肺，进一步耗伤气血，炼液成痰，凝痰致瘀。脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃虚则后天生化乏源，气血不荣，不能濡养肺络，以致肺络气血俱虚，运化无力。从另一方面讲，肺痹之人久病入络，耗伤气血，气血运化无力，进一步加重了痰凝血瘀，诸邪久羁肺络，使得肺痹日久不愈，病程缠绵。因此，虚不仅是本病的病理产物，同时也是致病因素。
2.3 循病程
祖国医学有“初病在经，久病入络”一说，肺络疾病系诸多肺系疾病病程日久，发展到一定阶段所产生的一种病理状态，肺络瘀阻是疾病长时间发展所产生的慢性病理过程。肺痹一病是由多种因素、多个环节参与的缓慢的错综复杂的过程，病情迁延，呈进行性加重。气滞痰凝，败血留痰困阻肺络，进一步耗伤气血，从而进一步使病情缠绵难愈。综上所述，从病程角度分析，肺痹可归为“肺络病”范畴。
3 虫类药治疗肺痹的“肺络”理论依据
“痹者，闭阻不通也”。张伟教授认为［4］，肺络的生理特点决定了其易滞、易瘀、易虚的病理特点，肺络作为沟通内外表里的桥梁系统，易被内外之邪气所侵袭，气血津液运行失常，气滞血瘀，津停于肺络，发为肺痹。且肺痹往往病程日久，缠绵难愈，日久脉络空虚，至虚之处，便是留邪之地，虚实夹杂，进一步发展或感受毒邪，毒损肺络，导致病情进一步加重，反复发作。虫类药是动物药组成中的一部分，其形体细小，多数属昆虫类。虫类药物具有攻坚散积、活血逐瘀，搜风剔络、补益肺肾、纳气平喘等诸多功效，临床上被广泛运用，效用良佳，往往在疾病治疗中有挽澜之用，受到历代医家的重视。叶天士在《临证指南医案》中指出“邪留经络，须以搜剔动药”，“借虫蚁搜剔以攻通邪结”。吴鞠通有言:“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”肺痹日久，邪气久羁，循经入骨，久之则血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能令浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。
4 虫类药治疗肺痹临床思路探析
肺痹之病，关键在于痰瘀壅滞、脏腑内虚。虽以正气虚弱为发病基础，但临床表现侧重于邪实。在治疗上应攻补兼施、内外兼顾，使脉络得以通畅，气血得以充和。张伟教授认为，对于虫类药的应用可辨证贯穿肺痹治疗过程的始终［5］，临床处方治疗中蝉蜕、僵蚕、地龙、蛤蚧、全蝎、蜈蚣等药使用频率较高。下面从对因治疗、对络治疗、对症治疗三方面具体展开论述。
4.1 对因治疗
4.1.1 实因
肺痹初起多因外邪侵袭，肺失清肃，肺失宣降，此时病邪尚未入里，病位轻浅，治宜辛微苦开，调达肺气，应慎用攻伐之品，以免冒伤正气。随着疾病发展，病邪入里，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀相互搏结胶着，阻滞肺络，肺络丛生，痰浊瘀血形成微型癥瘕痹阻肺络。基于此病因，张伟教授临床自拟间质肺纤饮一方，以活血化瘀、解毒通络为治疗原则辨证施治，临床获效颇佳，此方由地龙、丹参、川芎、黄芩、浙贝、麻黄、杏仁等药组成。张伟教授认为，肺痹难治之处，在于毒瘀痰浊阻滞，相互胶着，非一般草木之品所能攻逐。地龙具有活血通络、清热平喘之功效，取其搜剔通络、荡涤瘀滞毒邪的作用，从而使肺络得以通畅，气血运行无阻，恢复机体正常生理功能。现代药理研究发现，地龙提取物中含有多达19种游离氨基酸，其中含量较高的赖氨酸可有效预防血栓形成，精氨酸通过L－Agr－NO途径扩张血管、抑制血小板聚集。苯丙氨酸可防治血管缺血－再灌注损伤［6］。综上所述，地龙提取物有十分显著的抗凝血作用。川芎为血中之气药，可通行络之气血，与丹参相配伍，共奏活血化瘀、通畅肺络通络之功，气血通则痰饮行，在一定程度上也使痰邪内散。临床实验研究表明，川芎嗪、丹参有一定减轻肺间质纤维化程度的作用［7］。且有研究表明，地龙与丹参、川芎单药或协同配伍应用有一定的抗肺纤维化的作用［6～7］。
4.1.2 虚因
肺痹患者久病喘咳，耗伤肺气，气血不荣，肺络失养。虫类药为血肉有情之品物，且与人体体质有着相近之处，含有动物异体蛋白，可对机体的补益调整发挥特殊作用，容易吸收利用，有着植物类药物所不能比拟的优势。虫类补益药在肺痹治疗过程中发挥着其不可替代的重要作用。蛤蚧具有突出的补益扶正功效，归肺、肾二经，具有补肺益肾、纳气定喘、助肾阳、益精血的功效。《本草纲目》谓其“补肺气，定喘止渴，功同人参”，张伟教授临床治疗肺痹患者症见咳痰清稀、胸闷憋喘、少气懒言、动则自汗、神疲体倦、腰膝酸软、小便清长等肺肾俱虚、肺络不荣表现，常选用蛤蚧一对配伍酒黄精、淫羊藿、熟地、黄芪等药以补肾温阳、纳气平喘。对于兼见纳差食少、肢体倦怠等脾虚症状明显患者，配伍鸡内金、砂仁健脾益气。通过对蛤蚧的化学成分研究表明，蛤蚧体内含有多种脂类成分，如磷脂、脂肪酸等，磷脂可清除体内某些过氧化脂质、调节内分泌及延缓衰老;脂肪酸则在增强组织再生、提高机体抗病力方面有突出表现［8］。肺络不通则气血不达，失于濡养则发为虚证。地龙、全蝎、蜈蚣之品可通剔痹阻之肺络，使气得行，血得通，痰得散，脏腑功能恢复正常，肺络痹阻之处通畅则可受气血正常濡养，虚得以补。从另一方面讲，通络活血之虫类药可以通过祛邪来达到扶助正气、补益虚羸的目的。
4.2 对络治疗 肺
痹病位在肺络，瘀血痰浊和其作为病理产物所造成的微型癥瘕长期痹阻肺络，是导致肺痹的关键因素。肺络瘀阻、肺络损伤导致的肺部微循环改变贯穿着肺痹发生、发展的全过程。叶天士认为，“络为聚血之处”，甚至病久深重，气血皆伤，痰瘀败血痹阻脉中，非一般草木之品所能通涤。肺痹日久，其治在络，虫类药其性蠕动、啖血，灵动迅敏，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，可搜通凝瘀之细小肺络，松透病根，使“血无凝着、气得宣通、痰凝得散”。张伟教授临床常用全蝎、蜈蚣、地龙等药以通剔肺络。全蝎味辛性平有息风止痉、攻毒散结、通络止痛之功。其能治风，亦擅于走窜，可引药达至肺络，使逐瘀通络事半功倍。临床实验研究表明，全蝎具有抗凝、抗血栓作用，对内源性、外源性凝血均有抑制作用。且其提取液通过抑制血小板聚集，减少纤维蛋白含量和促进纤溶系统活性等因素抑制血小板形成从而达到抗凝的目的［9］。蜈蚣与全蝎性味、功效相似，通络散结效佳，张锡纯《医学衷中参西录》言其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。毛小平等［10］通过观察，发现蜈蚣可减少红细胞、血红蛋白含量，从而减少凝血时间，发挥抗凝作用。二者在临床上常相须为用，使浊去凝开，气血通行，深伏之邪除，正气得以复，肺络得通，肺痹乃除。前文对因治疗中张伟教授对地龙的应用也体现了对络治疗的临床思路，此处不再赘述。并且，皮痹不已，内传于肺是肺痹发病的重要原因，肺痹患者常兼见皮下结节、肢体僵硬、关节肿大、变形、疼痛。取虫类药外搜风通剔经络、内散凝滞痰瘀，可有效缓解此类症状。
4.3 对症治疗
外感之邪侵袭机体是肺痹发病的常见原因，风邪侵袭肺络，络气被郁，肺失宣降，气机上逆，常见咳嗽时作、咽痒则咳，咳声嘶哑。虫类药专于搜风剔络，可外达肌表，内通肺络。对于驱除留恋肺中之风邪，最为适宜，堪称“截风要药”。蝉蜕有疏风解毒、清肺止咳，是治疗咳嗽、喑哑之佳品。其性寒味甘咸，《医学衷中参西录》云:“蝉声清脆，又善医音哑。”肺痹见咳嗽喑哑之症，加入蝉蜕一味，可收立竿见影之效。肺痹为病，或感受外邪，或久病喘咳，肺不布津，津聚成痰，上渍肺络，痰瘀阻滞肺络，肺宣降失司，故而咳喘痰多，痰液粘腻色白量多，倚息不能平卧，舌淡苔白腻，脉滑者，可选用僵蚕用以化痰、散结。丹溪谓其:“治喉痹取其火中清化之气，以从治相火散浊逆结滞之痰耳。”同时僵蚕具有抗变态反应的作用，常与蝉蜕相伍，共奏疏风止咳、清宣肺气、化痰散结之效，对治疗“咽痛”、“喑哑”有卓效［11］。肺痹者，宿痰内伏肺络。肺气上逆，痰随气升，痰气搏结交阻，壅塞狭窄之肺络，肺络不通，肺失宣降，发为胸闷憋喘。张伟教授在临床上对于憋喘严重的肺痹患者详询辨证后常选用地龙，取其通络平喘之用。地龙有舒张支气管平滑肌、扩张支气管、缓解支气管痉挛的作用。且有临床研究表明，发现蛤粉配伍广地龙疗效最佳［12］，在临床上地龙可配合蛤蚧共用，增强平喘力度。
值得注意的是，在运用虫类药治疗肺痹时，不可妄施峻法而伤其正，应时刻谨记肺痹为本虚标实之证，尤其是病程中至晚期，败血凝痰混阻肺络，气血不得以容，肺、脾、肾三脏俱虚，气、血、津伤，若过用走窜迅猛攻伐之品易耗伤正气、加重病情。对于长时间应用糖皮质激素的肺痹患者，因其可能存在骨质疏松问题，应慎用虫类药，防止其通络活血太过增加骨损伤风险。并且虫类药多为有毒之品，且富含多种异体蛋白，在临床应用中尤为注意。
总之，“肺络”理论在运用虫类药治疗肺痹过程中发挥着重要的指导作用，可为医者提供一条新的诊疗思路。对虫类药的应用因人而异，临床上应辨证施治，充分发挥各种虫类药的特色，扬长避短，以获得更佳的临床疗效。
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