从久病入络论述特发性肺纤维化合并支气管扩张
2021.10.08从久病入络论述特发性肺纤维化合并支气管扩张
王培1，张伟2
（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）
［摘要］特发性肺纤维化合并支气管扩张在间质性肺疾病发展过程中越来越常见，为多种慢性肺系疾病后期发展而成，由气到血、由功能性病变到器质性病变的病理演变，后期多伴有痰浊、血瘀而致肺络瘀阻，肺叶枯萎，与“久病入络”观点不谋而合。高分辨率CT表现为双侧和下底肺为主，胸膜下分布的网状影或蜂窝影。活血化瘀、解毒通络是基本治疗原则，从“久病入络”之络病学基本概念、特发性肺纤维化和支气管扩张的中西医临床研究现状论述特发性肺纤维化合并支气管扩张的机制、发展特点。
［关键词］久病入络；特发性肺纤维化；支气管扩张
特发性肺纤维化病因不清，起病隐匿，以干咳、渐进性呼吸困难或活动后气喘等为主要特征，是特发性间质性肺炎中较为常见的类型。高分辨率CT表现为双侧和下底肺为主，胸膜下分布的网状影或蜂窝影。杨在利等［1］在对14例特发性肺间质纤维化胸部CT诊断分析时发现，6例可见两肺下叶牵拉性支气管扩张，支气管腔呈囊柱状扩张。本文将从“久病入络”角度探讨特发性肺纤维化合并支气管扩张的演变规律。
1 中医络病及“久病入络”概念
络病是以络脉损伤为基础，以气血瘀阻为特征，以脏腑功能障碍为临床表现的一系列病证，广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中，包括“久病入络”和“新病入络”两大类。其中，“久病入络”学说在慢性疾病发展过程中的演变备受关注。
1.1 络脉的定义
经络，分为经脉和络脉两大类。《医学入门》谓：“脉之直者为经。”可见，经脉是经络系统的主干，即主要通路。络脉的“络”，有联络、网络之意。正如《说文》所解释的“络，絮也。”言其细密繁多。《灵枢·脉度》说：“支而横者为络。”可见络脉是经脉的分支，错综联络，遍布全身。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。说明在形态上经脉较为粗大，是主干，络脉是细小支横行别出的部分。机体内不同脏腑组织之间，不同级别的络脉纵横交错，呈树枝状相互联系，形成一个遍布全身的网络系统。
1.2 络病的病因
研究《类经·四卷·藏象类》云：“血脉在中，气络在外。”常富业等［2］综合医典名著，进一步指出络脉有气络、血络之分，气络与血络相伴而行，共同成为气血运行的载体。气络、血络由干别支，从大到小，分成无数细小分支网络遍布全身，将气血渗灌到人体各部位及组织中去，对整体起调节作用。络脉内络脏腑、外联肢节，贯通营卫、渗化气血，成为联络机体内外、推动脏腑气血运行的重要网络，有利于保持机体内外环境的统一和机体稳态［3］。
1.2.1 卫外不固，六淫侵袭
刘敏等［4］指出，滞塞不通是络病发病的共同特点。体质虚弱、脏腑气血亏虚、阴阳失衡导致机体稳态失衡，风、寒、暑、湿、燥、火外袭经络，久滞不去，蕴结络脉，致络中气血搏结，瘀凝阻滞，络脉痹阻而发病。其中，“风为百病之长”“寒邪凝滞”为致病的两大主要因素，但六淫之间常相兼为病，“暑湿”“风火”“寒湿”等易使络脉痹阻不通，发为此病。
1.2.2 情志不畅，饮食劳倦《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒则气上逆，六输不通，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积皆成矣。”七情五志过极，升降乖戾，气机逆乱，而致血运失常，瘀阻络脉。其次，起居无常、饮食无节、劳累过度而致络脉失于濡养或外伤，出现瘀血阻络，脏腑失养，病由内生。
1.3 “久病入络”学说
“久病入络”的观点，由清代医学大家叶天士提出，阐明了久病虚损，内伤疑难杂病由气到血、由功能性病变到器质性病变的病理演变过程，包括久病入络、久痛入络、久疲入络三种，是有关络病发生发展规的重大学术观点［5］。毛秉豫［6］认为红细胞变形异常与“久病入络为瘀”的发生发展有内在联系，并指出络脉具有运行气血、输精排浊的作用。由此可见，久病气血亏虚，脏腑功能衰弱，无以推动络脉中气血运行，而致瘀浊内停，表现为疼痛、麻木、痞闷、包块、宿痰、结聚、疟母、出血、寒热、发黄、肌肤甲错、面目黑暗、青筋暴露、皮间血缕赤痕、血枯经闭、脉涩舌质紫暗或有瘀点等特异性症状［7］。常出现血流缓慢、管腔狭窄、排列紊乱等异常，导致痰毒、瘀血、湿邪的产生，常相兼为病。
2 特发性肺纤维化的中医学沿革、病理改变及影像学特征
2.1 中医学概述
特发性肺纤维化归属特发性间质性肺炎的分类中，是间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病。对于特发性肺纤维化在中医学中的归类，至今争论不断。后世众医家认为肺纤维化属肺痿、喘证、肺胀或《金匮要略》中“短气”范畴［8］。《金匮要略·心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》中说：“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津烁而肺焦也。”与特发性肺纤维化的临床症状及病理研究极为相似，故多认为特发性肺纤维化与中医学“肺痿”更为相近。肺痿，是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为症状，为肺脏的慢性虚损性疾患。本病为多种慢性肺系疾病后期发展而成，后期多伴有痰浊、血瘀而致肺络瘀阻，肺叶枯萎，与“久病入络”观点不谋而合。唐·孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两类，认为：“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”；清·张璐玉《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面，旨在“以通肺之小管”“以复肺之清肃”。
2.2 病理研究
特发性肺纤维化的病因尚不清楚，发病机制有多种假说，如炎症假说、生长因子假说及上皮细胞/间质细胞假说等，但均不能完全解释临床特发性肺纤维化的发病过程。炎症反应、肺泡上皮细胞损伤、成纤维细胞/肌成纤维细胞等均证实与特发性肺纤维化的发病有一定关系［9］。最新研究表明，血管生成相关因子及其抑制因子在特发性肺纤维化中的作用明显，进一步研究将为靶向治疗的研究方案提供理论依据［10］。
2.3 影像学表现
胸部CT，特别是高分辨率CT（HRCT）不仅对特发性肺纤维化有重要的诊断意义，还能对疾病的严重程度，治疗的效果和预后进行评价。特发性肺纤维化的HRCT表现为双侧和下肺基底部为主，胸膜下分布的网状影、蜂窝肺，牵拉性支气管和细支气管扩张，肺结构变形等。
3 中西医对支气管扩张的认识
支气管扩张归属中医学咳嗽、咯血、肺痈等范畴，是一种独立存在的疾病，但在特发性肺纤维化后期常并发出现。郭敏［11］认为，支气管扩张的中医病因病机为肺虚为本，痰、热、瘀为标，为本虚标实。肺外合皮毛，六淫外邪侵袭，卫外不固，邪气经口鼻、皮毛入肺，损伤肺络，致肺气虚、肺阴虚或肺气阴两虚；若脾虚失运，痰浊内生，上注于肺，则见咳嗽、咳痰、气短；肺脾气虚，固摄无力，血行脉外而致咯血；久病伤肾，肺肾亏虚，水亏火旺而见干咳。《景岳全书》云：“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血。”此为传统医学对支气管扩张症状的最佳诠释。
西医学认为，支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。李晓云等［12］指出，除感染、免疫功能障碍等原因外，囊性纤维化也是支气管扩张的主要原因之一，其中囊性纤维化跨膜传导调节因子基因突变是囊性纤维化的明确病因，此理论指出黏稠的分泌物堵塞支气管，可导致支气管反复感染和气道阻塞，进而影响黏膜上皮纤毛活动，黏液引流不畅逐渐引起支气管扩张。
4 从“久病入络”探讨特发性肺纤维化合并支气管扩张
《灵枢·本藏》有：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”；《灵枢·小针解》则云：“节之交，三百六十五会，络脉之灌溉诸节者也”；《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五藏，络六腑也。”说明络脉是全身气血运行的通道，调节气血循环。特发性肺纤维化病在肺络，以肺脏虚损、津气耗伤、肺叶枯萎为特征性表现。赵木叶等［13］认为，“久病入络”，“久”字和“络”字分别体现了时间性与空间性的特点。时间上看，络病的发展需要一个循序渐进的过程，而特发性肺纤维化起病隐匿，病因不清，除早期常规查体发现外，大部分患者出现严重咳嗽伴胸闷、憋喘等不适症状时才会进一步完善相关检查确诊此病，此疾病特征符合“久”的概念；其次，“络”除络脉外，还有“联络”之意。肺朝百脉，主治节，水谷精微化生的气血首先在肺脏进行周转循环，进而输布全身。一旦络脉闭阻，联络不通，气血运行不畅而致瘀血内停，肺络闭阻、痰湿蕴肺、气机涩滞；肺外多表现为机体失于濡养，周身乏力，此即对“络”的诠释。
特发性肺纤维化进展过程中，肺间质纤维组织增生，纤维条索牵拉支气管，致支气管肌层组织弹性消失，气腔内充满黏液，气流不畅，日久而出现支气管扩张。刘晓阳等［14］从络病学角度分析指出，由经脉而来的气血经肺之经络逐级细分布散，最终在络脉终端进行气血津液的交换，当病邪侵袭或久病伤及络脉，损伤络气，使络气郁滞不通，而致气血津液互换障碍，津凝为痰、血滞为瘀，形成痰瘀瘀阻络脉的病理状态，而致肺络瘀阻。反之，肺络瘀阻不通，又阻碍了气血津液的输布运行而使肺络愈损，支气管扩张就是在这种复杂病理条件下形成的。雷燕等［3］等指出，瘀毒阻络是络病形成的病理基础，特发性肺纤维化合并支气管扩张发病过程中，血瘀、湿毒贯穿病程始终，活血化瘀、解毒通络是基本治疗原则。张伟［15］应用虫类药物，发挥其善于走窜攻逐、达经通络的特点，以传统中药膏方的形式攻补兼施，治疗特发性肺纤维化合并支气管扩张收到良好成效。
“久病入络”普遍存在于多种慢性虚损性疾病中，病情由轻到重，病邪由浅及深，病变后期多出现脏腑虚损、痰瘀毒互结之症。在间质性肺疾病诊疗过程中，随着高分辨率CT普及度的提高，牵拉性支气管扩张或许成为特发性肺纤维化发病率极高的并发症之一。从“久病入络”观点阐述特发性肺纤维化合并支气管扩张，无疑为此类疾病的治疗提供了崭新的临床辨证思路，尤其为活血化瘀类及虫类药物的应用提供了理论依据。
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