肺系膏方的理论与实践
2021.10.08肺系膏方的理论与实践
膏方,又称“煎膏”、“ 膏滋”,是中医最古老的剂型之一,是中医学的重要组成部分,有着悠久的历史,是中医比较独特的一种治疗方法。在中医理论指导下,膏方作为中医的重要剂型之一,长期以来,在临床实践中不断发展,发挥着独特的功用,有效地维护和促进着人类的健康,在祛除疾病、改善体质、补益虚羸方面功不可没。
一、膏方的概述
什么是膏方,膏方有哪些种类,又有哪些特点呢?
1、膏方的概念
“膏”字之意,其意颇丰,简言之,有以下几点:
(1)以物而言,则油脂为膏
指油脂脂肪、粘稠的糊状物等。《三国志·吴书·周瑜传》曰“实以薪草,膏油灌其中。”这里的“膏”,即指油脂之类。
(2)以形态言,则凝而不固者谓之膏
指凝而不固的照明油火。如《庄子·人世间》曰“膏火自煎也”;苏轼《上元夜》曰“亦复举膏火,松间见层层。”其中的“膏”,即指凝而不固的照明油火。
(3)以口味言,则甘美滑腴者为膏
指口感甜美滑腴之物。如《山海经》注“言味好皆滑如膏。”
(4)以内容言,则物之精粹者为膏
指食物精美的成分。如《孟子·告子上》曰“《诗》云:‘既醉以酒,既饱以德’言饱乎仁义也。所以不愿人之膏粱之味也。”赵岐注“细粱如膏者也。”此处之膏当指食物之精美者。
(5)以功用言,则有滋养膏润之作用
指有滋润濡养作用。如《诗风·曹风·下泉》曰“芄芄黍苗,阴雨膏之。”这里的膏即润泽,使不干枯的意思。《左传·襄公十九年》曰“如百谷之仰膏雨焉。”句中之“膏”,即为滋润之意。
(6)以药效而言,膏可疗疾
指治疗疾病的药膏。如《灵枢·痈疽》中用豕膏治疗发于咽喉、病势凶险的猛疽,言“其化为脓者,写(泻)则言豕膏,冷食,三日已。”
2.中医膏方源流概要
膏方的源流,最早可追溯到《五十二病方》和《黄帝内经》;《五十二病方》中记载膏剂三十余方,有“肪膏”、“脂膏”、“彘膏”等,多为外用。《黄帝内经》有“豕膏”、“马膏”的记载,为后世以膏治病分内服、外用之区别之滥觞。《神农本草经》首次记载了熬煎制胶的方法,为现代膏剂的制作奠定了基础。
早期内服膏剂又称为 “煎”,如《金匮要略》“大乌头煎”、“猪膏发煎”,其制法类似现代膏滋方的制法;《中藏经》载有“地黄煎”。早期称为“膏”或“煎”的内服方,主要用来治病而不是滋补。至六朝隋唐时期的《小品方》、《千金方》、《外台秘要》等文献中出现补益类膏方,其中《小品方》中记载的“单地黄煎”,为最早的滋补膏方,《千金要方》中的“地黄煎”与现今的膏方并无差别。
膏方的成熟阶段在明清时期,上至宫廷御用下至民间,纷纷用膏方滋补养生,其主要标志有三:(1)膏方命名更明确,采用“某某膏”的方式命名,以及其制作工艺已基本固定,如《证治准绳》有泽肤膏、地榆膏、通声膏等。(2)膏方数量大增。(3)临床运用日益广泛。《本草纲目》中的“益母草膏”、《寿世保元》中的“茯苓膏”等一直流传至今。在此期间涌现了大量的用以疗疾的良方,如治疗糖尿病的“天池膏”,治疗精神疾患的“琥珀茯苓膏”等。
建国以来膏方数量激增,膏方的制备更为完善,临床应用范围进一步扩大。全国名店同仁堂、胡庆余堂、童涵春堂等均有自制膏方,如首乌延寿膏、葆春膏、洞天长春膏、十全大补膏等,在国内外都享有一定的声誉,更有祝味菊、秦伯未等名医在继承传统的基础上不断发展创新,为中医膏方的继承和发展做出巨大贡献。
3.膏方的种类
根据临床使用之异,膏方有外用和内服之异。
外用膏剂,一般称为“膏药”,古代称为“薄贴”,是用油类将药物蒸熬,去渣后再加黄丹、白蜡收膏,然后加热摊于纸上或布上,常用于外科疮疡疾患或风寒痹痛等症,如《灵枢·痈疽》中所载豕膏,可用于治疗腋下疽,于砭刺后涂敷之;《灵枢·经筋》载,治由筋脉拘挛而引起的口角歪斜症,以马膏涂敷于肌肉拘紧的一侧,用白酒调肉桂末,涂于肌肉松弛的一侧。
内服膏剂,是将饮片再三煎熬,去渣,再用微火浓缩,加冰糖或蜂蜜收膏,可长期服用。内服膏方是本次讨论的重点。
二、中医膏方治疗肺系疾病的优势
呼吸系统疾病如反复感冒、支气管哮喘、AECOPD、COPD、肺癌、间质性肺病、反复肺部感染等,是严重危害人们身体健康的常见病、多发病,其根本病因病机在于禀赋不足或后天失养,气虚、肾虚,宿根如痰、浊、瘀遇风邪等引发,多虚实夹杂、本虚标实,临床治疗往往比较棘手,这些肺系疑难重病是中医治疗的优势病种,应用膏方治疗、调理能改善症状,延缓病情发展,显著降低病死率,提高生活质量,促进健康恢复。在支气管哮喘、AECOPD、间质性肺病中,服用膏方可以减少激素的用量,并对抗其副作用。临床实践证明,服用膏方治疗、调理肺系疾病往往取得明显的效果。
三、肺系膏方的特点
肺系膏方除具有膏方的一般特点外,尚具有独特之处,分述如下:
1.扶正祛邪、攻补兼施,标本兼顾
传统观念认为,膏方具有补益的作用,多用于调养,治疗疾病的作用不足,其实不然。膏方不等于补药,其治疗作用不容忽视。膏方亦具有扶正祛邪、标本兼顾之功,我们临床上运用膏方治疗间质性肺病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等亦取得了很好的疗效,正如秦伯未《膏方大全》所载:“膏方非单纯补剂,乃包含救偏却病之义”。
2. 肺系膏方四季皆宜
长期以来,人们讲究“冬令进补”,在民间有“冬令一进补,春天可打虎”, “三九补一冬,来年无病痛”之说。实际上,膏方的组方原则遵循中医“整体观念”和“辨治论治”的思想,其使用并不局限于冬季,尤其对肺系疾病来说四季皆宜。肺系疾病多病程较长,迁延难愈,反复发作,尤其冬季气候寒冷、温度变化剧烈,加之近几年雾霾天气的频繁出现,肺系疾病冬季发作频繁,发作时表现以咳、痰、喘等标实为主,临床上多选用止咳平喘、祛痰化瘀等以治标为主的膏方治疗,以控制病情。同冬病夏治之伏贴一样,夏季膏方在防治肺系疾病秋冬发病中有独特的优势,其原理主要是在夏季阳气旺盛之时,治以辛温药物,取其同气相求之理,温壮人体肺气,从而增强肺主气司呼吸、主通调水道、主宣发肃降及主治节的功能,收复耗散之气,散“宿根”之邪气,使正气渐复,阳气渐旺,抗病力增强,从而减少秋冬季节的发病率,或缓解疾病发作时的症状,以达到扶正祛邪的目的。另外,《素问·四气调神大论》“夫四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根”,“春夏养阳”为夏季膏方的应用提供了理论基础,夏季膏方的应用也是中医辨证论治的新发展,是对顺时养生和因时制宜学说的补充和完善,是传统中医治疗方法新的扩大和突破。所以于盛夏顺应气候季节,并综合体质,正确应用膏方,有助于辅助人体阳气,提高机体免疫力,从而达到防病治病的目的。
另外需注意膏方用药应与四时相应,如春季风邪为患,须在方中加入祛风药,荆芥、桑叶等;夏季气候炎热,须配伍适量的寒凉药,黄连、黄芩、石膏等;秋天有病多燥邪,宜加入温润气分药,杏仁、桔梗、沙参之类;冬天多患寒邪,宜加入温热药,附子、干姜之属。随证应变,治病防病,四季可用。
3.肺系膏方注重虫类药物的应用
在肺系膏方的配制中,注重虫类药的选用。
因虫类药往往具有一定的毒性和攻伐作用,在膏方的推广应用中较少提及。虫类药物为血肉有情之品,大多药力峻猛,起效迅速,如果应用得当,配伍有法,常可取得显著疗效。虫类药物的主治功用主要有以下几个方面:扶正固本、搜风散邪、通经活络、解痉平喘、活血止痛、化痰行水、攻逐破坚、消癥除积、理气散结、清热解毒等。我们在治疗肺系疾病的膏方中,辨证论治的基础上配伍虫类药物,大大提高了临床效果,常用的虫类药物有:地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭、守宫、蛤蚧、白花蛇、乌梢蛇等。例如“伏痰”是哮喘的宿根,而哮喘反复发作,久病入络、久病必瘀,导致痰瘀阻于肺络,故感受外邪引动伏痰,痰瘀互结,阻塞气道,肺管狭窄,肺失宣降而致哮喘发作,治疗时在辨证论治的基础上多选用水蛭、地龙等虫类药物以化痰活血通络,其中水蛭为少有的痰瘀同治之品,即可破瘀血、又可消痰积,且性缓善入,长于透络,而又无伤肺气。地龙性寒,既可清肺定喘,又有很好的活血通络的作用。二者合用,可舒张支气管平滑肌,缓解支气管痉挛,抗过敏,解除气道挛急,使肺管通利,从而达到平喘的目的。肺癌患者手术、放疗、化疗之后,常表现为气血不足,脾胃之气耗伤,化源不足,在配制膏方时,常在辨证论治的基础上加用蛤蚧扶正为主,兼以蜈蚣、守宫等消积解毒之品,是正气渐旺,气血渐生,不但能改善患者生活质量及预防放疗、化疗之副作用,而且有很好的抗癌作用,在预防肿瘤转移等方面具有良好的疗效。可见虫类药可在辨证论治的基础上大大提高疗效,所以临床上遇到虫类药物的适应症时,在把握安全剂量的前提下,当用则用。
虫类药的使用注意:(1)虫类药大多有毒,临证应用时应严格控制剂量。(2)有些虫类药高温煎煮会破坏活性成分,降低药效,且浪费药材,需研粉直接调入清膏中收膏,如水蛭,其有效成分水蛭素高温下易破坏,降低其活血通络之功,宜在清膏放冷后调入收膏。全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等也可研粉调入放冷清膏中收膏,以增强疗效。(3)有些虫类药毒性较大,应避免在膏方中使用,如蟾酥、斑蝥等。
4.肺系膏方善用活血化瘀药
在临床实践中,我们提出了肺不仅为“气之主”, 肺亦多血,“肺为血脏”, 对全身血液的生成和运行有着极为重要的作用。肺为血脏,则肺易生瘀;另外肺系疾病多病程较长,病势缠绵,所谓“久病多瘀”、“久病入络”,导致瘀血内停。瘀血不仅为肺系病的病理产物,而且形成后又成为新的致病因素,久则能化热、生痰、损耗肺气,阻碍肺气宣降,加重肺气郁闭,致使疾病恶性循环,治疗越发棘手。近年来,我们先后开展了从“瘀”认识和治疗支气管哮喘、AECOPD、COPD缓解期、间质性肺病等的临床及动物实验研究,结果证实,“瘀”在上述疾病的发生、发展过程中起到了重要作用,运用活血化瘀药物治疗取得里显著了显著的临床效果。因此,在辨证论治的前提下,肺系膏方中适当配伍活血化瘀之品,如川芎、地龙、丹参、赤芍等,可以使血运通畅,肺气宣通,进一步提高临床疗效,改善临床预后。我们临床在用活血化瘀法治疗AECOPD的临床实践中发现,活血化瘀法治疗AECOPD患者可明显改善患者的临床症状,提高氧合和降低CO2潴留,最终提高生活质量。另外,对于同时合并高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等基础病的患者,膏方中配伍应用活血药,亦有辅助治疗作用。
现代研究证实,川芎可降低肺动脉压,同时减少心肌耗氧量,且不影响体循环及PaO2及SaO2;赤芍可降低血粘度,改善肺血运状态,降低肺血管阻力;丹参可通过减少血小板粘附蛋白CD61的表达,减轻血小板粘附和聚集,降低血液的粘度,改变红细胞的变形性,达到改善或促进微循环的作用。
5.肺系膏方始终注意顾护中焦脾胃
临证配制膏方时,把顾护脾胃摆在重要的位置,常在辨证论治的基础上,加用鸡内金、砂仁、炒白术、炒山药、佛手、白豆蔻等健脾和胃理气之品,以提高临床治疗效果。
清代著名医家叶天士谓“食物自适者即胃喜为补”,为临床药物治疗及食物调养的重要法则,同样适合于膏方制定。顾护中焦、保护胃气在治疗肺系疾病时有十分重要的意义。首先脾胃为水谷之海,“后天之本”,“气血生化之源”,《素问·玉机真论》曰“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也”,“脾脉者土也,孤藏以灌四傍者也”,可见胃气之盛衰,关系五脏的盛衰;故顾护中焦,脾胃健运则五脏得养,从而促进肺系疾病的愈合。其次顾护脾胃可杜生痰之源。中焦运化水液,若脾胃虚弱,失于健运,则水湿内停,聚而生痰成饮,上逆于肺而出现咳、痰、喘等,故“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。顾护中焦,健脾和胃即为治生痰之源。第三脾健邪自去,健脾可促进痰、瘀的消散。脾胃健运,气血充盛,升降有序,气机条畅,津液及血随之运行不息,则无痰饮、瘀血生成之虞。第四脾为肺之母,健脾可培土生金,促进肺系疾病的恢复,现代研究也证实了培土生金的临床意义,如汤翠英[1]等应用培土生金法综合治疗后,营养学指标血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白有明显增高,同时用力肺活量、最大通气量都有明显改善;林琳[2]等发现该法可以较好地环节呼吸肌疲劳及肺功能进行性下降,并有减轻患者慢性缺氧和CO2潴留作用,同时还可以改善症状,并纠正COPD引起的胃肠功能紊乱,减轻营养不良症状,从而提高患者的生活质量。
四、中医膏方治疗间质性肺病的优势
1.间质性肺病简介
弥漫性间质性肺病(interstitial lung disease,ILD或diffuse parenchymal lung disease,DPLD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,它包括200多个病种。这类疾病具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部影像学特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展,逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸功能衰竭而死亡。弥漫性间质性肺病归属于祖国医学“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。
2.膏方在间质性肺病中的应用
目前现代医学对于间质性肺病尚缺乏有效的治疗手段,以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的同时多伴有明显的毒、副作用。临床上在现代医学治疗的同时,我们配以膏方,既提高了临床效果,又可减轻糖皮质激素带来的副反应,提高患者生活质量。
(1)增效
肺为“气之主”、“肺为血脏”、肺为水之上源、主通调水道,且与五脏关系密切,结合弥漫性间质性肺疾病的病机变化,我们首次提出“气运失常”、“血运失常”、“津液代谢失常”、“脏腑功能失调”贯穿ILD病程始终。并提出了从“毒”论治ILD。另外在间质性肺病过程中,弥漫性肺泡炎、支气管、毛细血管、小动脉长期病理改变导致肺脏功能衰竭的慢性病理过程,同中医络病学中“邪入络脉”的机理是一致的,所以可归到“络病”的范畴。毒损肺络是ILD的病理基础,同时也是导致病情进展演变的重要因素。所以ILD的基本病机为气虚为本、痰阻、血瘀、毒滞为标,并且痰、瘀、毒痹阻肺之络贯穿ILD始终,其病位首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心。
在运用膏方治疗中应采用扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则,以补虚培元、活血祛痰、解毒通络为治疗大法。由于其痰、瘀、毒胶结痹阻之势较寻常重,已非草木之品所能取效,必以“飞者升,走者降,灵动迅速,追拔沉混气血之邪”的虫类药以“搜剔络中混处之邪”,松透病根,从而达到“血无凝着,气可宣通”的目的,如全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药。其中蜈蚣“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开”;全蝎“走脏腑,行经络”,“为蜈蚣之伍药,其力相得益彰也”两者相伍,能搜剔软化肺络中胶结之痰瘀,以取“搜剔络中混处之邪”之功。行瘀则可重用三棱、莪术破血化瘀之品,《医学衷中参西录》“化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱”,两药同用,气血并行能治一切凝结停滞有形之坚也。
同时在膏方中加入党参、黄芪、黄精、鸡内金、砂仁等扶正之品以补虚培元,既可顾护中焦,又使祛邪不伤正。脾胃健运又可杜痰、瘀生成之源,促进痰瘀之邪的消散。另外,脾胃健运,气血生化有源,卫气充盛,能够抵御外邪的侵袭,从而减少感冒的次数,防止因反复外感而致本病反复发作,病情恶化,体现了中医治疗间质性肺病的明显优势。
(2)减毒
膏方可降低糖皮质激素的副作用,增加糖皮质激素受体(GR)对糖皮质激素(GC)的敏感性,减少糖皮质激素的用量。
现代医学对间质性肺病的治疗首选糖皮质激素,但糖皮质激素是把双刃剑,在治疗的同时,其无法避免的副作用也带来巨大危害。针对激素的副作用,依据其症状,采用中医辨证治疗。对于激素引起的水钠潴留,多采用温阳、利水、渗湿等治法;对于激素引起的骨质疏松,采用补肾填精、壮骨益髓的方法治疗;对于激素引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,可以通过临床症状进行辨证施治,一般来讲,与脾、肾的关系较为密切。对于其他一些少见的症状可以具体情况辨证论治,发挥中医的特色与优势。临床上我们在应用激素的同时配合中医膏方长期服用,能够显著提高临床疗效,降低糖皮质激素的不良反应,减少糖皮质激素的用量,减少间质性肺疾病的复发次数。
另外,膏方中的某些中药本身具有类激素样作用,能够显著增强和延长激素的疗效;另外中药通过调节糖皮质激素受体(GR)的数量,增加GR对糖皮质激素(GC)的敏感性和亲和力,从而减少糖皮质激素的用量,降低其副反应。同时也提示了中医膏方在激素依赖性间质性肺病的治疗中,具有很大的应用价值和治疗意义。
现代研究表明:GR几乎存在于所有有核细胞的胞浆中,其主要功能是介导 GC发挥作用。GC进入靶细胞后,与胞浆中的GR 结合形成GC-GR复合物,后进入细胞核,与DNA上的糖皮质激素反应元件结合,调节相应蛋白的合成,从而发挥不同的生物效应。GR的数量及其亲和力是GC 疗效的决定因素之一
通过研究发现:甘草可增加外周血白细胞活性GR的数量,能够逆转激素对自身受体的下调作用,显著增强和延长激素的疗效,从而推测甘草次酸具有类激素样结构,与GR结合后再与糖皮质激素应答因子结合,发挥GC疗效。中药人参中的人参皂苷Rg1与GC作用相似。小青龙汤具有上调哮喘大鼠肺组织GR和b-肾上腺素能受体水平的作用,特别是对GR 有非常显著的上调作用。
五、肺系膏方的展望
目前,膏方在肺系疾病的治疗中取得了显著地疗效,在以后的临床工作中,应进一步加强膏方的方义、君臣佐使的配伍原则、疗效评判等中医理论方面的研究,同时也应重视循证医学的研究,采用现代医学的评估系统、检测指标、数理分析、进行多中心、大样本临床观察。在临床中不断总结、完善,使更多的人在现代中医药的发展中受到更多的益处。而对于基层中医院的膏方发展,更应该积极引导和大力支持,坚持以疗效为中心,以质量为核心,以创新为动力,突出膏方特色,拓宽膏方应用领域,积极推广膏方在疾病治疗、治未病、强身健体、提高生活质量等领域的运用,进了一步提升膏方在肺系病预防和治疗中的地位和作用。
参考文献
[1]汤翠英,林琳,徐银姬,等.培土生金法综合治疗对COPD稳定期患者营养状况及肺功能的影响[J].南京中医药大学学报,2005,21(1):16-19.
[2]林琳,汤翠英,徐银姬.健脾益肺冲剂治疗慢性阻塞性肺病稳定期呼吸机疲劳的临床观察 [J].上海中医药杂志,2003,37(11):10.