心力衰竭治疗:补气活血,温阳利水是心衰的根本治则
2020.04.01心力衰竭治疗:补气活血,温阳利水是心衰的根本治则
(一)历史沿革
中国古代医籍中并没有心力衰竭这一名称。关于心衰的描述分布在“喘证”、“水肿”、“虚劳”等疾病中。
心衰相关的病名最早见于《内经》。《内经》中有明确的“喘、肿、悸”的描述。《灵枢·胀论》曰:“心胀者,烦心短气,卧不安。”此处对 “心胀”的描述即包含心衰的症状。《灵枢·天年》中记载:“心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。”《素问·水热穴论篇》中记载:“水病下为跗肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病。”这是对心衰病比较明确的记载。《素问·痹论篇》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,又曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”可见,由于时代所限,《内经》没有提及心衰病名,但从临床表现出发,心衰一病出现的时间较早。
东汉张仲景明确提出了“心水”的病名。在《金匮要略·水气病脉证并治篇》提出:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》曰:“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮”;“水停心下,甚者则悸,微者短气。”这些记载是对心衰病比较准确的描述。可见张仲景对心衰已经有了明确认识。
王叔和最早在《脉经》中系统论述了心衰。“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉。上医来占,固转孔穴,利其溲便,遂通水道,甘液下流。亭其阴阳,喘息则微,汗出正流。肝著其根,心气固起,阳行四肢,肺气亭亭,喘息则安”。王叔和在此提出心衰的病机为心之阳气虚衰兼水饮内停,还提出调阴阳,利小便,扶木生火,鼓舞心阳的治则。
后世医家不断丰富心衰理论体系。宋代严用和在《济生方》中提出:“肾水不流,脾舍堙塞,是以上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则肌肉崩溃,足胫流水。”提出由肾水致心衰的观点。《诸病源候论· 虚劳浮肿候》指出:“肾虚则水气流溢,散瘀皮肤,故令身体浮肿,若气血俱涩,则多变为水病也。”也支持肾不行水,水气泛溢。《医林改错》述及:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,血病则累气,⋯⋯瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。”阐明了心衰的病机是心阳不足,血行无力,留而成瘀,瘀而成水。
(二)病因病机
心衰的病因以内因为主,外因为辅。内因主要有年老体衰、久病失养、心脉痹阻、肺气亏虚、脾失健运、肾不行水等;外因主要是六淫之邪。心衰多数是外因引动内因,或者内因为主导。
薛一涛教授认为心衰的病理本质属本虚标实。本虚有三个方面,即心气虚、心阳虚、宗气虚,标实也有三个因素,即血瘀、水停、痰湿。在诸多因素中心气不足,心阳不振,血留成瘀,肺失通调,水泛于外是最重要的病机。
1.心气亏虚
气虚是心衰的根本。《素问·五脏生成篇》曰:“诸血者,皆属于心”。《素问·痿论》:“心主身之血脉”。心脏和全身的血液循环关系最为密切,心是血、脉的主导和动力,心气充沛则血行有力,血循常道。如心气虚衰,则帅血无力,血行不畅,瘀阻经络,各个脏腑均受累及,而出现一系列的心衰症状,因此气虚是慢性心衰的根本。
2.瘀血内阻
瘀血是心衰的必然环节。瘀血既是病理产物,又是多种疾病的致病因素。《医林改错》述及:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,血病则累气,⋯⋯瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。”说明在心衰过程中,瘀血是气虚的病理产物,而瘀血一旦形成,又进一步损害机体,诱发他病。
3.水饮内停
水饮内停是心衰的必然结果。水液代谢受肺、脾、肾三脏调控。肺为水之上源,通调水道,下输膀胱;脾主运化水液;肾主水,司开阖,为水之下源,司水之气化。在病理条件下,不论任何原因,影响到肺的通调水道,脾的运化水湿,肾的气化制水作用,都可以使水湿停聚而形成水肿。心衰者心气适微,无力帅血,血行不畅,波及肺、脾、肾之功能,造成水饮内停。
(三)辨证治疗
薛教授治疗心衰常从益气温阳,活血利水出发,使用自拟的复心汤加减:制附子 30 g,淫羊藿 30 g, 葶苈子 30 g, 泽泻 20 g, 当归 15 g, 黄柏15 g。
该方以以制附子为君药,用附子大辛大热之性鼓动肾中真阳,暖肌温经,开发腠理,致津液通气。臣以辛甘之品仙灵脾,以加强温补肾阳之功,君臣相配,辛甘助阳,则温复肾阳功专效宏。佐以苦降之品葶苈子,泻肺逐水、止咳平喘,可利水下行走膀胱,祛痰涎而利肺气。肺朝百脉,主宣发肃降,为水之上源,肺气通调,则给水邪以出路。当归入心、肝经,补血活血;泽泻利水渗湿,三药配伍,瘀得化、水得行,心脉得通。佐使之品黄柏苦寒微辛,其性沉降下行,可泻膀胱相火,补肾水不足,以制附子、仙灵脾大辛大热之偏性,使其扶阳而不伤阴。此外,黄柏还具补气健脾养心之功,可通行上中下三焦,与君臣药合用兼顾气分、血分、水分,共同起到温阳复心、活血利水的作用。
夜眠不佳者加炒枣仁、柏子仁;水肿者合用五苓散;乏力明显者酌加党参、茯苓、白术;尿量减少合用获苓、猪苓、车前子、冬瓜皮等;心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下,可加保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药,如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。
除复心汤外,薛教授亦推崇真武汤。真武汤温脾肾之阳,利水祛湿。以附子为君药,温肾助阳,化气行水,兼顾中焦脾土;臣以茯苓利水渗湿,白术健脾燥湿;佐以生姜温散;白芍利小便以行水,柔肝缓急,且防附子燥烈之性。喻嘉言在《尚论篇》中云:“误服大青龙汤,厥逆、筋惕肉瞤者,既有亡阳之逆矣。亡阳即当用四逆汤以回阳,乃置而不用,更推重真武一汤以救之者,其义何居?盖真武乃北方司水之神,龙惟藉水可能变化,而水者,真武之所司也。设真武不与之以水,青龙之不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓、白术、芍药、附子,行水收阴,醒脾崇土之功,多于回阳,名之曰真武汤。乃收拾分驰离绝之阴阳,互镇于少阴北方之位,其所收拾者,全在收拾其水,使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆,龙即得遂其升腾变化,纵独用附子、干姜以回阳,其如魄汗不止何哉?……”这一描述无疑是对真武汤的切中肯綮的描述。薛教授临证时不吝回阳救逆,附子常可用至三十克,茯苓、白术亦取大剂量,意在回阳救急,培护中焦。