患者姓名：刘某              性别：女            出生日期：2002.11

就诊日期：2017年8月29日      初诊             发病节气：处暑

主诉：胸闷、憋气20余天。

现病史：既往有病毒性心肌炎病史2年，经治疗后好转。今年5月2日因感冒出现胸闷、憋气，活动后心率加快，纳差，眠可，大便干，小便调。舌质淡胖，苔薄白，脉细数。

既往史：无。

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：心肺（-）。

辅助检查：血常规（6月5日）：WBC4.7*109/L，RBC3.98*1012/L，Hb103g/L；心电图：窦性心律不齐。

中医诊断：心瘅

证候诊断：心脾两虚，气血双亏证

西医诊断：病毒性心肌炎

治    法：补益心脾，益气活血

处    方：

黄芪30克      白术9克         防风6克          当归9克

熟地9克       杭芍9克     阿胶11克（烊化）    制首乌9克

木香9克      山楂12克         云苓9克         炙甘草6克

肉桂6克

7剂，水煎服，日一剂。

复诊：诸症减轻。仍有多汗，气短，喜叹息，心烦，纳眠可，二便调。舌质淡胖，苔黄，脉细数。查体：HR100次/分，心肺（-）。

处方：上方去肉桂，加黄连6克     青蒿9克     连翘9克

7剂，水煎服，日一剂。                                                 

三诊：盗汗，乏力，喜叹息，心烦。舌红，苔薄黄，脉数。查体：HR101次/分，心肺（-）。

处方：上方加丹皮15克      杭芍9克

6剂，水煎服，日一剂。                               

四诊：足底出汗较多，夜间甚，叹气，餐后腹痛，心烦，乏力。舌红，苔薄黄，脉数。

处方：黄芪30克      麦冬30克      五味子9克      生熟地各9克

当归9克        知母9克       黄柏9克     阿胶11克（烊化）

郁金9克       山楂15克      炒麦芽15克       甘草9克

7剂，水煎服，日一剂。

五诊：诸症皆减，餐后腹痛消失。

处方：上方去山楂、炒麦芽

7剂，水煎服，日一剂。

患者未再复诊。2005 年8月15日电话随访，患者自述症状消失，心电图正常，已停药。