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眩晕病案2

2021.09.12
来源部门: 作者: 系统
 

患者姓名:刘某              性别:男              出生日期:1968.4

就诊日期:2017815    初诊                发病节气:立秋

主诉:头晕胀,心烦,心慌2周。

现病史:3年前查体发现血压升高达160/100mmHg,服复方降压片,血压维持正常。半月前感心慌,劳力时感胸闷,伴心烦,头晕头胀,眠差,纳可,二便调。舌红苔黄腻,脉弦滑。

既往史:既往冠心病病史多年。

过敏史:否认药物食物过敏史。

体格检查:形体肥胖,BP 150/100mmHgHR 80/分,心音有力,杂音(—),A2=P2

辅助检查:心动图示:V1-V6 ST段轻度下移。

中医诊断:1眩晕    2心悸   

证候诊断:痰热壅滞,热毒内盛证    

西医诊断:1高血压病    2冠心病

    法:清热化痰

    方:

钩藤30g(后入)    黄芩15g     黄连9g     泽泻15g

女贞子15g        当归15g     川芎12g    竹茹15g

枳实9g           菖蒲12g

6剂,水煎服,日一剂。同时服倍他乐克  25mgBid

复诊:以上症状稍减,舌红苔黄腻,脉弦滑。BP140/100mmHg

处方:上方加栀子15g

12剂,水煎服,日一剂。

三诊:诸症明显好转,稍心慌,头胀。舌红苔薄黄,脉弦。BP140/90mmHg

处方:上方加丹参30g

6剂,水煎服,日一剂。

四诊:头晕胀消失,稍感心慌,劳力加重,纳可,眠差,舌红苔薄黄,脉弦。BP140/90mmHg

处方:上方加黄芪30g     麦冬15g     炒枣仁20g

6剂,水煎服,日一剂。并停倍他乐克口服。

五诊:诸症基本消失。舌红苔薄,脉弦。BP140/85mmHg

处方:生黄芪30g      麦冬15g       当归15g         川芎12g

丹参30g      炒枣仁30g    钩藤30g(后入)   黄芩15g

黄连9g       野葛根30g      白芍12g

6剂,水煎服,日一剂。

六诊:诸症消失。舌淡红苔薄白,脉弦。BP140/85mmHg。治疗效果较好,患者停药。

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