患者姓名：马某               性别：男                出生日期：1965.5

就诊日期：2017年6月20日      初诊                 发病节气：夏至

主诉：阵发性头晕2月余。

现病史：患者2月前无明显诱因出现阵发性头晕，于我院住院治疗后好转。现口服拜心同，利尿剂，效可。近2月，血压控制不良，最高150/100mmHg。现症见：阵发性头晕，耳鸣，视物模糊，乏力，双下肢水肿，盗汗，口干，偶口苦，纳可眠差，入睡困难，二便调。舌淡红，苔白厚，脉沉弦。

既往史：高心病史3年。

过敏史：头孢过敏。

体格检查：HR 76次/分。血压140/90mmHg.

辅助检查：心脏彩超：提示高血压性心脏病。

中医诊断：心悸

证候诊断：气虚血瘀，水湿热毒证

西医诊断：1、快速型房颤    2、冠心病    3、左前分支传导阻滞

          4、心功能不全

治    法：益气活血，利水解毒。

处    方：

生黄芪30克    麦冬15克    五味子9克    洋参15克

      茯苓30克      泽泻30克    白术15克     车前草15克

      丹参15克      水蛭9克     葶苈子30克   连翘15克

      生地15克      黄柏15克    炒枣仁30克    生甘草6克

                                  水煎服，日一剂，共7剂。

复诊：头晕、耳鸣、口干减轻，仍乏力，视物模糊，夜间盗汗，双下肢无水肿，偶有口苦，服药后大便不成形，纳可，四肢冷凉。舌淡，苔白厚，有裂纹，脉沉弱，叁伍不调。

查体：血压120/80mmHg。

处方：上方黄芪改45克，加羌活15克。

                                            水煎服，日一剂，共14剂。

三诊：服上药后大便次数增多，一日两次，现乏力，畏寒，倦怠，不喜活动，时有汗出，口干，痰多，舌淡胖，舌质暗紫，苔白厚腻，脉沉弱，叁伍不调。

查体：血压115/80mmHg。

    处方：生黄芪45克    麦冬15克    五味子9克    生地15克

          黄连9克       葛根15克    丹参15克     川芎15克

          水蛭9克       元胡15克    茯苓15克     生甘草6克

水煎服，日一剂，共14剂。

四诊：头晕减轻，仍乏力，疲劳，偶有盗汗，口干口苦，胸闷，大便稀，舌紫黯，苔薄黄，脉沉迟。

查体：血压143/116mmHg。

处方：上方加肉桂6克    钩藤15克（后下）    桑皮15克  

黄柏12克    羌活15克

水煎服，日一剂，共14剂。

五诊：服药后诸症减，感乏力，纳呆，胃胀，大便正常，舌淡胖，有裂纹，苔黄腻，脉沉。

查体：血压130/76mmHg。

处方：三诊处方加砂仁12克    钩藤30克（后下）    丹皮15克

水煎服，日一剂，共14剂。服后诸症消失。