《伤寒论》心悸病证辨治特点探微

《伤寒论》398条，有关“心下”病证的条文约有51条，占全部条文的12.8%。其分布主要在太阳病下篇22条，阳明病篇16条，其余太阳病共7条，太阴、厥阴篇共6条。可见心系病证实为《伤寒论》中最为多见的病证之一。在心系疾病的诸多症状中，仲景独对心悸一证特别重视，

    诸多条文中，涉及心悸一证的主要有以下几条：

第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

第64条:“发汁过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，杜枝甘草汤主之。”

第82条:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。

第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。

第177条:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。

第356条:“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤……”

    纵观《伤寒论》中对心悸一证的阐述，主要是从八纲辨证、气血阴阳的角度对心悸一证进行辨证。总结了心悸一证的病机：

1.心阳虚损

    第64条提示发汗过多，因致剧烈气冲心悸的证治。桂枝适用于不论是汗、吐、下等各种误治造成的津液大伤，气上冲是重要的特征。凡因虚而气上冲者，桂枝均为主药。所谓气上冲者，其实就是汗、吐、下等各种误治造成的津液大伤。桂枝甘草汤的主要作用是降冲镇悸。桂枝、甘草均属补心气，温心阳之品，《内经》中亦云：“损其心者，调其营卫”。

2.心气不足

    第49条，“若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出解”是指表病使用下法后，出现身重心悸的，不能再用药发汗。如果人体机能本身能自己排汗，那么表证自解。提示我们表证不可轻用下药，如用下药，则损伤心气，心气不足则悸。身重，是内有水气的反映。心悸，则是用了下法后内虚，再加上内有水饮而出现的症状。这是属于内虚而有水气，这时，应温里而利水。而不能用发汗的办法。

第102条，小建中汤证，小建中汤即桂枝汤倍用芍药，加饴糖。“伤寒二三日”，是指太阳病伤寒经过了二三天的时间。“心中悸而烦者”，它的前面省了‘用麻黄汤发汗后，表仍不解’。即是说原本是太阳伤寒的，用麻黄汤来发汗，发了汗，但表仍不解，这时需用桂枝汤。由于用麻黄汤发汗太过，津液损耗，所以出现心悸而烦的现象。因为这时表还没解，所以要用桂枝汤；又因为发汗过了头，津液损耗，所以倍用饴糖养胃生津。

3.阴阳俱虚

炙甘草汤是一个补血为主，补气为辅的药方。以胶、地、麦、麻、枣补血，以人参补气，以桂枝温阳行滞。因此，这个药方实际上是一个补血剂。实际上，炙甘草汤不但能补血，还有补气，有温阳，有通滞。领会这个方的要义，对我们治病有很多的帮助。如血虚重，要重用胶、地、麦、麻、枣；如果气虚，则要重用人参、黄芪，用补中益气汤等。如果内寒，要重用桂枝，必要时还要加姜附、细辛。有血瘀的，可酌加当归、丹参等去瘀之药。

4.阳虚水泛

    轻证者可用茯苓甘草汤，重证者宜真武汤。阳虚水泛证是由于心肾阳虚，阳不化水，使水气内停而致病。水气凌心则心下悸；上犯清阳则头眩；阳虚不能温养四末则见肢厥、身瞤动、振振欲擗地等证。前方以茯苓健脾益气，化气行水，宁心安神；桂枝温通阳气，；生姜温通中气、散水气；甘草配茯苓补益中焦之气，配杜枝、生姜则温阳以化水。真武汤组方特点是以附子温肾助阳，使水有所主；白术健脾燥湿使水有所制；茯苓、生姜温散渗利，使水有所出路。诸药相配，温肾助阳行水，为治阳虚水泛之重证。