不寐即失眠，是一种常见的生理心理疾患，而长期失眠又会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响，我们应该重视它，积极寻求方法治愈它。虽然现代化学合成药物治疗失眠起效快，但往往长时间服用会产生严重的不良反应，因此从传统中医文化思维中寻求治疗不寐的思想或许会开启不一样的篇章，而清代名医叶天士精研经典，博才多识，辨证思维严谨，用药精当，治疗不寐疗效卓著，值得现代临床医师深入研究。故现将叶天士治疗不寐的思想分类浅析如下。

1 叶氏治疗不寐六法

1．1 益肾水制心火

叶氏认为肾水不足，不能以承制心火，导致心火不受约束，向上向外发散，不能归位，以致心烦不寐，入睡困难，睡则烦躁不安，同时会伴随口干舌燥、头疼、舌尖红绛等症状，因为此种不寐其病机归属于肾水肾阴不足，病位在肾兼夹在心，而心火的亢奋是其后续反应，所谓“知其要者，一言而终，不知其要者，流散无穷”。叶氏一言而终，直接以鲜生地黄、玄参、麦冬益养肾水为主药，再添以小剂量的绿豆衣、金银花、竹叶心清散浮乱之心火，其中玄参、绿豆衣既能补又能清，药性搭配巧妙，从而标本同治，疗效显著，如《临证指南医案·不寐》中的倪案: “多痛阳升，阴液无

以上注，舌涸赤绛，烦不成寐。”

1．2 疏解少阳郁火

叶氏认为足少阳胆经郁闭，火气不得透发，郁滞于体内，而郁火袭入营分血分，动扰心神，火郁生风，携肝风内动，胆木克土，影响脾胃运化，所以少阳郁火导致不寐者常常会伴随心烦、口苦、食欲不佳、肢体躁动不安、坐立不稳等，同时往往也会在胆经当令之时不寐的症状会有所加剧，所以叶天士当机立断以牡丹皮清解营分血分之郁热，以桑叶透发少阳胆木，使之调达通畅，则郁火自散; 以钩藤息木郁之风，使之风息火静; 同时以半夏、茯苓、橘红建护中土，以防木郁克土，导致病情的进一步加重，此所谓符合见肝之病，知肝传脾，当先实脾的上工思想，对此不得不赞叹叶天士作为中医临床大家的博学多识，精研经典。此案例可见《临证指南医案·不寐》中的吴案: “少阳郁火，不寐，胆火。”

1．3 滋养脾营之虚

叶氏认为脾虚失运，水谷精微不得充养气血，导致气血不得化生，营阴后继乏源，补充受阻，不能正常满足日常的心神入营，心神本应夜则入营，休养生息，但若脾虚营阴不足，外在白昼之阳气即五脏之外在功能表现无法内敛安静，导致外在亢奋，其实内在虚损，往往患者脉象为涩，往来不流利，此为营阴不足，脉道失充，气血运行迟缓，同时患者肌肉不丰、消瘦、饮食不佳，此乃脾主肌肉，脾虚失运，则肌肉不得充养，导致四肢乃至全身肌肉日渐消瘦。对此，叶天士选用归脾汤以健脾养营、安神入寐; 以白术、陈皮健脾之运化，生化有源; 以嫩黄芪、当归、炙甘草充养营血;以茯神、远志、酸枣仁、桂圆养心安神，至此脾健、心安、营充，则脾营之虚导致的不寐自然可以安然入睡。此案例可见《临证指南医案·不寐》中的某案: “脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾营消索，无以灌溉故耳，当用归脾汤意温之。”

1．4 祛痰饮通中焦

叶氏认为中焦痰饮阻滞，导致上中下沟通障碍，所谓胃不和则卧不安，正如《灵枢·邪客》所言: “目不瞑……治之奈何? 补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳己通，其卧立至……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。”此时叶天士以温胆汤加减，化其痰饮，通其中焦，以半夏、竹茹、陈皮、茯苓、生姜祛痰除湿，佐以健脾固本，若脾气不足，可加人参以补足脾气治其根本，如《临证指南医案·不寐》中的赵案: “呕吐眩晕，肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空，痞不肯寐。《灵枢》方半夏秫米汤主之，又接用人参温胆汤。”若其人痰实阻滞严重，水谷津液无法滋养，可加用滚痰丸急去其标，同时去除枳实以防耗气伤阴，佐以金斛以养阴液，如《临证指南医案·不寐》中的程案: “上昼气逆填脘，子夜寤不肯寐，乃阳气不降，议用温胆汤，温胆汤去枳实，加金斛，滚痰丸二钱五分。”若其人下焦本已亏虚，病程时长，可佐以八味丸平时缓缓滋补，标本同顾，如《临证指南医案·不寐》中的顾案: “须鬓已苍，面色光亮，操心烦劳，阳上升动，痰饮亦得上溢。《灵枢》云:阳气下交入阴，阳跷脉满，令人得寐。今气越外泄，阳不入阴，勉饮酒醴，欲其神昏假寐，非调病之法程。凡中年以后，男子下元先损，早上宜用八味丸，暇时用半夏秫米汤。”［

1．5 补胆液制虚烦

叶氏认为，胆木所属的阴分不足，会致使其中的阳分亢进，而胆属肝木，易化风化火，因为厥阴之上，风气主之，少阳之上，火气主之，对此如果胆中阴液不足，会牵扯肝阳上扰，此时需补其不足，稍疏肝气正常运行生发，所以叶天士以酸枣仁、知母、炙甘草、小麦补养胆中阴液，其中知母可以消补同施，既可补其阴液，又可清除胆中虚火，再以茯神安受心神，小麦、川芎通调木系，从而使肝胆阴液有存，阴阳升降有序，自然不寐可解。此案例可见如《临证指南医案·不寐》中的某案: “肝阳不降，夜无寐，进酸枣仁法，胆液亏，阳升虚烦。”另一方面，胆中阴液本身具有辅助胃肠道消化吸收的作用，所以当其不足时，木土则会同病，胆木阳气本身在其阴液的束缚下主降，若其阴液亏虚，则其胆阳上逆，从而影响胃主降逆，所以往往会导致胃受纳腐熟水谷不利，饮食水谷不得顺利消化，残存一部分化为痰湿水饮停于中焦，所以临床上有的失眠患者会出现呕痰、饮食不佳、入口欲吐、身体感觉困倦、脉象细数等症，此乃胆液耗损过度，急需补其本治其标，故叶天士选用酸枣仁汤，言简意赅地囊括了其机理，以酸枣仁、知母、炙甘草急补胆中阴液，以茯苓和胃下行，以川芎辛温调达肝木，从而胆足木调胃和，不寐自愈。此病案可见《临证指南医案·不寐》某案: “不寐六十日，温胆诸药不效，呕痰不适，明系阳升不降，用《金匮》酸枣仁汤。”陈案载: “阴精走泄，复因洞泄，重亡津液，致阳暴升，胃逆，食入欲呕，神识不静无寐，议酸枣仁汤。”某案载: “寤不成寐，食不甘味，尪羸，脉细数涩，阴液内耗，厥阳外越，化火化风，燔燥煽动，此属阴损，最不易治，故与仲景酸枣仁汤。”

1．6 滋肝肾敛浮阳

叶氏认为肝肾阴液亏虚，水不涵木，阴虚阳亢，阳扰心神，从而导致不寐难以入睡，往往会伴随口干、盗汗、五心烦热、目涩、心烦。面颧红等肝肾阴虚的表现，此时宜滋补肾水，以阴涵阳，阴阳平和则无虚阳动扰不安，此时叶天士明晓其理，直接以龟甲、鹿角胶、熟地黄、山茱萸填补肝肾，可视其阴损及阳的程度，酌加鹿角胶、肉苁蓉以补肝肾之阳，同时以五味子收敛离阴之浮阳以归于受补之阴体，佐以黄柏以

清虚坚肾，茯苓健运中焦，沟通上下，远志交通心肾，使阳能归阴。此案例可见《临证指南医案·不寐》中的田: “脏液内耗，心腹灼热，阳气不交于阴，阳跷穴空，令人寤不能寐，《灵枢》有半夏秫米法，但此病乃损及肝肾，欲求阳和，须介属之咸，佐以酸收甘缓，庶几近理，肝肾阴亏阳浮。又咸苦酸收已效，下焦液枯，须填实肝肾。”

2 小结

叶天士治疗不寐不拘一格，辨证精微，其治疗不寐可益肾水制心火、疏解少阳郁火、滋养脾营之虚、祛痰饮通中焦、补胆液制虚烦、滋肝肾敛浮阳，视其具体辨证而定，可见治疗不寐需要辨证论治。叶天士治疗不寐六大法的辨证思维，值得当代医生学习和实践。