湿病是湿邪蕴积于人体而产生的一类疾病，主要包括湿邪由外侵入的一类外感疾病和湿邪内生而引起的一类内伤疾病。《金匮要略》将湿邪所致的疾病作为独立病种进行了讨论，对湿病本证和湿病类证进行辨证，诸如对湿痹、历节、肾着、胃痞、下利、黄疸、黄汗、狐惑病、浸淫疮等多种内、外、妇科湿病，进行了较为系统的论述。现对《金匮要略》有关湿病的病因、治法及辨证论治进行归类分析。

1 湿病的发病原因

在病因方面，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中提及“湿病”外感居多，湿邪易挟风挟寒而侵袭人体，病情复杂，证候以“身烦疼”“一身尽疼”“骨节疼烦”等为主。但若“湿痹之候，小便不利，大便反快”乃湿停于内，此为内湿。

2 湿病的治法

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中张仲景提出了治疗湿的两大法则，即微发汗及利小便。 1)微发汗，“若治风湿者，发其汗，但微微欲出汗 者，风湿俱去也。”从“治已病”分析，风湿病的治法应为“发其汗”，即发汗解表，祛风除湿，使邪从外出。从“治未病”分析，应当“微微似欲出汗”，即微发其汗，因风为阳邪，其性轻扬开泄，易于表散；湿为阴邪，其性黏腻，难以骤去，并且大发其汗不仅不能愈病，而且可耗伤卫阳。所以微发汗，使阳气蒸腾，营卫畅通，则留滞于体表的风湿之邪可随汗缓缓解除；2)利小便，“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”这是《黄帝内经》“淡渗”“开鬼门，洁净府”治法的具体体现。其中“但当利其小便”含义有三，一是应用利尿药以开水道；二是恢复膀胱气化功能以使小便通利(健脾、温肾诸法皆寓其中)；三是湿兼表里，当以复人身之阳气为主。

3 湿病的辨证论治

《金匮要略》中辨证论治湿病本证应注意辨别表里、虚实。

3.1 表实证

“病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)此为寒湿伤于头部，病在肺卫，故只需纳药鼻中，直接祛除上焦寒湿，使寒湿去而肺气通利，诸证可解。寒湿表实。“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”

(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)寒湿外感，痹阻肌表，郁遏营卫，证见身烦疼、身重、恶寒、无汗，可与麻黄加术汤以散寒驱湿，其中麻黄汤发越肌表之寒邪，重用白术益气除湿，二者相互制约，使麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，可并行表里之湿，达到方后所注“取微汗似汗”之目的。风湿表实。“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)其因汗出当风或久伤取冷而致一身尽疼痛、发热、日晡所剧，此乃风湿在表，有化热倾向。湿邪挟风，微汗之法与上相同，所不同者，从病因讲，风为阳邪，寒与湿都属阴，湿邪挟风，是阴中有阳，非寒湿可比，故可与麻黄杏仁薏苡甘草汤辛凉清宣，解表祛湿。方中用麻黄半两，且“汤泡”，药为粗末，每服四钱，所服药量极轻，轻宣肺气以达到微汗的目的，同时配甘淡之薏苡仁，温散之力大减而偏于凉散。

3.2 表虚证

风湿表虚。“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)风湿伤表见脉浮、身重，更兼气虚卫表不固而汗出、恶风，此属湿家之表虚证，与风家表虚不同，所以不用桂枝，而用防已、白术祛湿，黄芪固表，使卫阳复振，湿得下行。风湿表阳虚。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)本条文“身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴”提示风湿久留肌表，并未传经入里，而本条文辨证的关键在于“脉虚而涩”，涩者湿也，浮而见虚，是体虚挟风之象，此说明病在表，但阳气已虚，故以解肌治风的桂枝汤，去酸寒的芍药，加助阳散寒的附子组成桂枝附子汤来温经助阳，祛风化湿。由于风为阳邪，容易祛除；而湿性黏滞，来缓去迟，药后常见风去湿存，倘汗出表解，内无大便溏薄、小便不利的内湿象征，外无恶寒发热的风邪存在，仅留残余湿邪，身体烦疼，则无须再用散风之桂枝，并减附子用量，加白术之祛湿，以附术并走皮中使未尽的湿邪从表而解，这是在虚证中分出的两种治法。风湿表里阳虚。

“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不

欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)本条文表里阳气皆虚，以致风湿之邪流注关节，导致“骨节疼烦，不可屈伸，近之痛剧”。因湿易伤阳，表阳虚则“汗出恶风，不欲去衣”；里阳虚，则气化不利，故“小便不利，身微肿”。所以术附合用助阳胜湿，同时借桂枝辛散以祛表湿，从而达到扶正祛邪，表里同治的目的。

4 湿病类证的辨证论治

湿病类证既有外感湿邪又有其他因素导致形成的相类病证。如历节、肾着、黄汗、浸淫疮等。

4.1 黄疸 湿热谷疸。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”(《金匮要略·黄疸病脉证治第十五》)此为湿热蕴结所致，是由湿热俱盛。条文中的“寒热”并非外感表证，是湿热交蒸，营卫失和所致，其具有

身热不畅、午后热甚、汗出热不退的特点。因病在脾胃，湿热内蕴，影响脾胃气机升降，故食欲减退，若强食反助湿生热，湿热不能下行，反上冲则头眩、心胸不安。故用茵陈蒿汤清热利湿退黄，方中茵陈蒿为退黄专药，清热利湿，栀子清热利湿，大黄泄热逐瘀，使湿热从大便而去。湿热酒疸。“酒黄疸，心中懊鴔，或热痛，栀子大黄汤主之。”(《金匮要略·黄疸病脉证治第十五》)酒家多为湿热内蕴之体，此为酒疸热重于湿，湿热积于中焦，上蒸于心，出现心中懊恼烦乱；热势较重时心中懊恼进一步加重而出现热痛，或有呕吐。栀子大黄汤以栀子、豆豉清心中之郁热以除烦，大黄、枳实泻热于中，使湿热上下分消而解。肾虚湿热女劳疸。“黄家日晡所发热，而反恶

寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，硝石矾石散主之。(《金匮要略·黄疸病脉证治第十五》)阳明湿热黄疸多为日晡发热，本条黄疸日晡所不发热反恶寒，乃因房劳伤肾，阴损及阳所致。女劳疸乃肾虚湿热之证，虚实夹杂。肾虚膀胱气化失司，故膀胱急、少腹满；肾之虚热夹湿热熏蒸，向外则身尽黄；向上则额上黑；向下则足下热。若失治误治，则发展为脾肾两虚的黑疸。故治疗可用硝石矾石散来消瘀化湿，方中硝石入血分消瘀活血软坚，矾石入气分化湿利水，使湿热从大、小便而去。同时以大麦粥汁和服来保养胃气，使攻邪而不伤正。

4.2 历节 风湿历节。“诸肢节疼痛，身体尫赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》) 感受风寒湿，日久化热伤阴，证见关节疼痛，其痛游走、发热为主，故可与桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热。方中桂枝与附子通阳宣痹，温经散寒；桂枝配麻黄、防风，祛风而温散表湿；白术、附子助阳除湿；知母、芍药益阴清热；甘草和胃调中。诸药相伍，表里兼顾，且有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。寒湿历节。“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”(《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》)寒主收引凝滞，寒主痛，故寒湿伤筋着骨，营卫不通，证见关节疼痛，遇寒加剧，痛处不移，不可屈伸。方中川乌配白芍，辛酸并用，寒热相伍，一可防止邪郁化热、动血伤阴，二可增强活络除痹之功；乌头配麻黄，温阳散寒止痛；芍药配炙甘草，酸甘化阴，柔肝通络止痛；诸药合用共奏通阳开痹，逐寒止痛之效。

4.3 肾着 “肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”(《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》) 肾着乃

寒湿痹着腰部所致。湿病多在四肢关节兼有表证， 而肾着局限在腰部经脉，常无表证，以此为辨。肾着多见于身体重、腰中冷、腰以下冷痛。此病未通过温肾来治疗，而是通过治脾以治疗。脾主四肢、肌肉，运化水湿，脾土治肾水，因此，其以甘姜苓术

汤加强脾阳之温运功能，以除寒湿之邪。方中干姜配甘草，辛甘化阳，温中散寒，培土制水；茯苓配白术，甘淡渗水，健脾利湿，使寒去湿除，阳气温行。 “腰中即温”，肾着遂愈。

4.4 黄汗 芪芍桂酒汤证。“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之? 师日：以汗出人水中，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”(《金匮要略· 水气病脉证并治第十四》)芪芍桂酒汤证属湿郁化热，湿遏热伏，表气不固，以周身汗出、发热口渴为主症，故用芪芍桂酒汤益气和营卫，祛湿泻热，君黄芪以固表。桂枝加黄芪汤证。“若身重，汗出已辄轻者，久

久必身，即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，眼髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”(《金匮要略·水气病脉证并治第十四》)水湿郁表，汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗，腰髋疼重，治宜发汗祛湿，用桂枝加黄芪汤解肌散湿，调和营卫，以桂枝汤为君。

4.5 浸淫疮 “浸淫疮，黄连粉主之。”(《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》)浸淫疮多由湿热火毒所致，正如《素问·至真要大论篇》所云：“诸痛痒疮，皆属于心。”黄连，其性苦寒，苦以燥湿，寒以清热，尤善清心火，所以黄连粉内服或外用，对浸淫疮都有良好的效果。

5 小结

《金匮要略》中对湿病本证，湿病类证的病因病机、辨证论治和理法方药作了较为系统的论述。本文主要对《金匮要略》有关湿病的病因、治法及辨证论治进行归类分析。如外湿和内湿治疗分别用了微汗法和利小便法；湿病寒湿表实证常使用麻黄加术汤；湿病风湿表虚证常使用防己黄芪汤；湿热谷疸常使用茵陈蒿汤；风湿历节常使用桂枝芍药知母汤；浸淫疮常使用黄连粉等。通过归类分析，能够进一步系统了解张仲景对于湿病的治疗思路，掌握其治疗湿病的精髓，从而能够根据病因病机，综合各种治法，灵活应用。