骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案
2020.04.06骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为骨蚀（TCD编码：BNV090）。
西医诊断：第一诊断为股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）。
（二）诊断依据
中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）。
西医诊断标准：参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》。
1.疾病诊断
（1）病史：慢性病程，髋关节疼痛或活动受限逐渐加重；可有外伤史、肾上腺皮质激素类药物使用史、酗酒既往史。
（2）体格检查：患髋疼痛、活动受限，跛行步态。
（3）辅助检查：X线检查符合股骨头坏死。
2.疾病分期
参照1993年国际骨循环研究协会（ARCO）提出的国际分期标准。0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。
I期ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分：
I-A股骨头受累<15％。
I-B股骨头受累15％～30％。
I-C股骨头受累>30％。
Ⅱ期X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：
Ⅱ-A股骨头受累<15％。
Ⅱ-B股骨头受累l5％～30％。
Ⅱ-C股骨头受累>30％。
Ⅲ期X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。
Ⅲ-A股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。
Ⅲ-B股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。
Ⅲ-C股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。
Ⅳ期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。
3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面。
4.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。骨蚀（股骨头坏死）临床常见证候：
血瘀气滞证
肾虚血瘀证
痰瘀蕴结证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为骨蚀（股骨头坏死）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合骨蚀（TCD编码：BNV090）和股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）的患者。
2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）治疗方法
1.非手术治疗方法
（1）辨证选择口服中药汤剂、中成药
血瘀气滞证：行气活血，化瘀止痛。
肾虚血瘀证：补益肝肾，行气活血。
痰瘀蕴结证：祛痰化湿，活血化瘀。
（2）针灸治疗
（3）手法治疗
（4）康复训练
（5）其他疗法
（6）原发疾病治疗
2.手术治疗
3.其他治疗方法
4.护理：辨证施护
（八）术前准备（术前评估）3-5天。
1.必需的检查项目：
（1）术前完成功能量表（Harris评分）；
（2）血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规；
（3）肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
（4）胸部X线平片、心电图；
（5）手术部位X线检查：双髋正位+患髋侧位。
2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、血沉、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》）。
（九）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术中出血量大于1500ml时加用一次。
3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
（十）手术日为入院第4-6天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：股骨头坏死髓心减压、病灶刮除、游离腓骨植入血管吻合术
3.手术内植物：螺钉。
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药、氨甲环酸、肝素。
5.输血：视术中具体情况而定。
（十一）术后住院恢复6-12天。
1.必须复查的项目：血常规、手术部位X线检查。
2.必要时复查的项目：下肢静脉彩超。
3.术后用药：
（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；
（3）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（4）其他药物：消肿等。
4.功能锻炼。
（十二）出院标准
1. 伤口愈合良好，疼痛缓解，关节功能改善。
2.体温正常，血常规无明显异常。
3.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）
4.术后X线片证实假体位置满意。
5.没有需要住院处理的并发症或合并症
6.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
（十三）变异及原因分析
1.疼痛及关节功能改善欠满意，需要延长住院时间，增加住院费用。
2. 内植物选择：根据患者髋臼及股骨骨质条件选择生物型假体、骨水泥型假体或混合型假体。如选择生物型假体，可根据患者年龄选择不同摩擦界面假体，可能导致住院费用存在差异。
3.合并症：如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，需同时治疗而导致住院时间延长和医疗费用增加。
4. 并发症：术中或术后骨折、术后关节脱位、大量出血需输血、深静脉血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、伤口并发症或假体周围感染等造成住院时间延长和医疗费用增加。
5.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
