患者姓名：李某          性别： 女               出生日期：1994.5

就诊日期：2020.08.09    初诊                    发病节气：立秋

 

主诉：月经后延多年，未避孕未孕2+年，现停经2+个月。

现病史：13岁月经初潮, 近10余年月经后延，6-7d/2-6个月，经量中等, 色红, 少量血块，经前乳房胀痛。LMP：5.23，同前，6天净。现停经2+个月，偶有乳房胀痛。平素怕冷，手脚凉。白带正常，无异味及阴痒。纳眠可，二便调。患者体重正常，体毛较多, 无溢乳。舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。

婚育史：已婚，G0，有生育要求。

辅助检查：半年前行输卵管通液术：输卵管通畅。优生4项、抗体5项、甲功、血脂、血糖检查均正常。今日妇科检查未见明显异常。今日妇科B超：内膜厚0.65cm，双侧卵巢多囊样改变。今日内分泌5项FSH：5.87m IU/m L，LH：12.36m IU/m L，E2：56Pg/m L，PRL：8.79ng/m L，T：0.28ng/m L。男方精液常规正常。

治    法：补肾活血调经

处    方：1.调经毓麟汤

紫石英30g  仙灵脾15g  枸杞子12g  菟丝子12g  

川牛膝18g  花椒15g    续断18g    川芎6g  

牡丹皮9g   肉桂6g     红花9g     炒桃仁9g

赤芍12g    醋香附9g   当归12g    炒白芍12g

14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服，每服3天休息1天。

          2.达英-35 1片 qd po×21天。

 

二诊：2020.09.07

 

     

三诊：2020.10.11

处理：1.中药上方加巴戟天9g×7剂。

2. 明日起克罗米芬100mg qd po×5天, 补佳乐1mg qd po。

3. 月经12天测卵泡。

四诊：2020.10.19

现MC12天，无明显不适。纳眠可，二便调。今日卵泡：右侧1.7×1.5cm，内膜厚0.9cm。

处理：1.中药上方加皂角刺9g、三棱9g、莪术9g×3剂。

2. 补佳乐继服。

3. 明日同房，隔天测卵泡。

五诊：2020.10.21

今日测卵泡：大者消失，内膜厚1.2cm。白带较多，呈拉丝，无其他不适。纳眠可，二便调。

处理：停补佳乐，予固肾安胎丸 1袋 tid po×14天。

六诊：2020.11.15

昨日自测尿妊娠试验弱阳性。现无明显不适，纳眠可，二便调。今日查血示β-HCG：3226mIU/m L，P：25.35ng/mL，E2：853.1pg/m L。今日B超：宫内妊娠囊1.1cm×0.9cm, 探及卵黄囊, 未见胎芽及胎心。宫内早孕, 符合5孕周。诊断为早孕。

处理：1.地屈孕酮片10mg bid po。

 

按语：结合该患者临床表现、激素和B超考虑为多囊卵巢综合征，结合该患者症状、体征可辨证为肾虚血瘀证。方用调经毓麟汤加减，方中紫石英、仙灵脾温补肾阳, 温暖胞宫为君；肉桂温通经脉, 当归、川芎、白芍、枸杞子、香附、续断行气补血、益肾活血为臣；川牛膝引血下行, 牡丹皮反佐凉血清热,；花椒温督脉为使。便溏者加肉豆蔻、补骨脂温补脾肾, 月经量少者加葛根、麦冬、鹿角胶以填精养血, 肝郁气滞者加陈皮、乌药理气行滞, 肝郁化火者加栀子、决明子清热疏肝, 气滞血瘀者加红花、丹参活血化瘀, 痰湿内阻者加白术、薏苡仁、茯苓健脾利湿。根据体型肥胖、卵巢增大、包膜增厚, 常配连翘、僵蚕、半夏、丹参涤痰软坚、化瘀消癥。真机时 (排卵期) 加三棱、莪术、皂角刺等助卵子排出。