齐元富教授，业医30余载，临证屡起沉疴，学验俱丰，每获良效，擅长治疗疑难杂症，对恶性肿瘤疾病的治疗有着独到的见解，本文介绍齐老运用桂枝加葛根汤加味治疗奥沙利铂所致周围神经毒性伴强直性脊柱炎病案一则，以飨同道。

1概述

    胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率和病死率均居各类肿瘤的首位，手术治疗是早期胃癌患者首选方法之一，对于晚期胃癌患者来说，患者已失去手术机会，而提高化疗效果，降低不良反应，提高患者生活质量和延长生存时间是目前治疗的目的。临床研究表明对晚期胃癌患者进行全身的化疗可以延长患者的生存期，提高生活质量。替吉奥、奥沙利铂、氟尿嘧啶是常用的化疗药。奥沙利铂属于第三代的铂类抗肿瘤药物，与DNA结合的速率比顺铂快 10倍以上，同时结合牢固，抗肿瘤的活性更强，不良反应更轻。但奥沙利铂存在周围神经毒性，主要表现为两种类型：急性神经毒性和慢性神经毒性。急性神经毒性表现为受冷刺激诱发或加剧的四肢末梢、口周感觉障碍或感觉异常，反应可逆，通常时间短暂、轻微、具有自限性，一般不超过７天，将草酸铂静滴时间由２h延长至６h可预防此类症状重复发生。而奥沙利铂的慢性神经毒性与累积剂量密切相关，在剂量达780～850ｍg/ｍ²时发生率接近30％，主要表现为上下肢麻木、肢体末梢感觉缺失或感觉减退等，严重时可影响肢体功能，一般在初次治疗６个月后出现，奥沙利铂累积剂量越高，感觉障碍持续时间越长。目前奥沙利铂引起周围神经毒性的机制尚不明确，可能与铂类在体内蓄积、草酸盐的代谢产物有关。

2桂枝加葛根汤组方分析

    桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第二卷辨太阳病脉证并治，方中由桂枝、葛根、芍药、生姜、大枣、甘草六味药组成。原文《伤寒论》中提及“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”发汗解表，温经通脉，用于治疗寒客太阳经脉所致的背部经腧不利，表现为“项背强几几”。原著中本汤方还有一味麻黄，宋本桂枝加葛根汤中，编辑者林亿注：“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄恐非仲景本意”。是否加麻黄的主要差别在于有汗和无汗，仲景一贯强调中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，所以这个“麻黄”恐非仲景本意，桂枝加葛根汤应当是无麻黄的，之所以加应该是传写过程中出现了差错，本观点已被历代医家和论著中得到认同。该方开中有合、散中能收、升中可降、动静相宜，齐老临证运用此方时将其药物、剂量进行变化，并随兼夹病机和病变部位适当加减，可使其具有升清、发散、收敛、润降之用。桂枝加葛根汤虽为太阳病所设，但其运用远远超于外感病的范畴，有学者统计，该方已广泛用于呼吸、神经、循环、消化、传染、内分泌及五官科等多科疾病。

3典型验案

    殷某，男，67岁，初诊时间：2021年08月29日，贲门癌术后近2年，多周期化疗后。患者于2019年8月无明显诱因出现“进食阻挡”，就诊于山东大学齐鲁医院，行胃镜检查示：贲门距门齿40cm，可见一溃疡型不规则隆起，环周生长，表面附着黄白苔，触之易出血，向下累及贲门小弯侧，胃体上部后壁近贲门可见一大小约0.4×0.6cm的溃疡，取活检，病理示：（贲门）低分化腺癌，（胃体上部后壁近贲门）慢性浅表性胃炎。2019年09月29日于齐鲁医院行根治性全胃切除术，术后病理：（贲门）低分化腺癌，溃疡型，肿物切面积3.5×1cm，侵透浆膜达周围脂肪组织；上下切线未查见癌；肿瘤呈小弯侧淋巴结2/20枚转移；大弯侧淋巴结1枚、网膜组织内均未查见转移。2019年11月05日于山东省中医院行“奥沙利铂+替吉奥”方案化疗1周期，12月02日、2020年01月08日、2020年02月06日行奥沙利铂单药化疗3周期，2020年03月14日行卡培他滨口服化疗1周期，04月22日至07月15日口服替吉奥化疗4周期。2021年04月05日入院行中药及中药制剂治疗。刻下症见：患者四肢末端麻木，后背部发紧，活动后心慌、偶头晕，口中黏腻，腹中灼热感，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉沉细。既往强制性脊柱炎病史6年余。处方：葛根45g，桂枝15g，芍药30g，陈皮15g，清半夏12g，珍珠母30g，鸡血藤45g，补骨脂30g，黄连9g，桑枝30g，威灵仙30g，伸筋草30g，仙鹤草45g，太子参30g，炙甘草15g，生姜3片，大枣5枚，14剂，水煎服，日一剂。每日用药渣浸泡手足30分钟，嘱患者服药期间起居有时，忌生冷、油腻、辛辣之品，避风寒，畅情志。定期随访患者，服上方后，四肢麻木明显减轻，项背发凉较服药前明显减轻，初治见效，让患者守方常服，后再随访患者，虽项背偶有不适，但自述效果明显，其效如桴鼓。

    按：综合脉症，四诊合参，本病当属祖国“胃癌病”之范畴，强直性脊柱炎病程较长，病久及肾，病位在胃、肾，齐老辨证为：脾肾亏虚证。强直性脊柱炎可归为中医“痹证”范畴，“项背强几几”符合强直性脊柱炎的症状，临床研究表明桂枝加葛根汤能够较好地减轻强直性脊柱炎患者的疼痛、晨僵及活动受限等症状。方中重用葛根为君，以生津舒经，缓解经气不利、筋脉失养所致的项背强痛，结合现代药理学研究，葛根中含有的葛根素，能使Ｔ淋巴细胞的分泌与増殖减少，不仅对炎症因子的表达起到直接的调控作用，同时间接地干预炎症相关因子的分泌，达到让炎症反应得到减轻的效果。葛根中含有的葛根黄酮苷，能够引起平滑肌的舒张，从而起到扩张血管，促进局部血运的作用。方中桂枝散寒止痛、通阳化气，芍药能养血敛阴、柔筋止痛，生姜与大枣共同辅佐桂枝、芍药调和营卫，甘草调和诸药。齐老认为患者素脾胃虚弱，“脾胃为生痰之源”，脾虚津液不归正化而聚湿生痰，故在此基础上加入陈皮、半夏等理气健脾之品。有胃气则生，无胃气则死，故齐老尤重视顾护脾胃，故用太子参健脾益气，方中伸筋草、威灵仙、桑枝、鸡血藤祛风除湿通络。伸筋草，味微苦而辛，性温，归肝经，祛风除湿、舒筋活络，现代药理研究表明其具有抗炎除湿、镇痛、抗菌、抑制乙酰胆碱酯酶活性等作用，临床常用于治疗类风湿性关节炎、颈椎病和急慢性软组织损伤等疾病。威灵仙味辛、咸，性温，有毒，入膀胱经，有祛风除湿，通络止痛，消痰水，散癖积之功，《药品化义》认为本品“性猛急,盖走而不守,宣通十二经络”,主治“风、湿、痰、壅滞经络中”之“痛风走注，骨节疼痛，或肿或麻木”。桑枝味微苦、性平，归肝经，祛风湿，利关节，现代药理具有较强的抗炎活性。鸡血藤性温，味苦、甘，入肝经，可舒筋活络、行血补血；诸药合用共奏祛风除湿、通经活络之效。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，强直性脊柱炎的患者以肾精不足为本，亦常有太阳经气不足，必容易招致外邪入里，故齐老方中加入补骨脂等补肾之品，现代药理研究补骨脂既能抗肿瘤又有壮骨作用，可以促进骨髓造血，增强免疫和内分泌功能。结合患者口中黏腻，腹中灼热，舌淡红苔薄黄等表现，患者已出现中焦郁热之象，故用黄连清胃火，除中焦湿热。配伍珍珠母咸寒镇降之品，现代药理研究珍珠粉能治疗消化性溃疡能缓解患者胃中不适症状。另让患者每日用药渣浸泡手足至少30分钟，内外兼治，增强疗效。齐老师其法而不泥其方，衷中参西，针对病机，组方有序，思路清晰，步步为营，数易调治，标本兼治，值得师法。