齐元富教授治疗三阴性乳腺癌临证经验
2020.09.10 乳腺癌是指发生于乳腺上皮或导管上皮的恶 性肿瘤,是女性最常见的恶性肿瘤之一,易于发 生向肺、肝脏、骨等部位的转移。近几年来我国乳腺癌发病率呈递增趋势,目前已成为女性恶性 肿瘤发病率首位,其分子分型主要分为 Luminal A 型、Luminal B 型、HER - 2 过表达型以及三阴性乳 腺 癌。其中三阴性乳腺癌是 IHC 为 ER ( - ) 、PR ( - ) 、HER - 2 ( - ) 的乳腺癌,其发 病年龄较小,在绝经前中青年女性中较常见,复发和转移的风险相对较高。因 其 ER ( - ) 、PR ( - ) 不宜应用内分泌治疗,同时 her - 2 ( - ) 不 适合应用针对 HER- 2 高表达的分子靶向药物,虽 然其对化疗的敏感性相对较高,是目前仅有的全 身性治疗方式,但目前临床尚无特效治疗方案。
齐元富教授从医数十年,临床用药善于运用 中医学理论,发挥中医整体调节多靶点治疗的优 势,在防治三阴性乳腺癌转移,提高患者生活质量,延长患者生存期限等方面,取得良好的疗效。 现将齐元富教授诊治三阴性乳腺癌经验论述如下。
1 病因病机 齐元富教授认为,肝郁脾虚、冲任失调是乳腺 癌发病重要的内在因素,瘀毒内阻存在于三阴性乳腺癌病程发展的始终。本病好发于情志抑郁的中年 女性,“乳岩乃七情所伤,肝经气血枯槁之症”。在 经络归属上乳头属足厥阴肝经,抑郁则伤肝,肝失 疏泄则气机不畅; 乳房属胃,胃喜燥主受纳,脾主运化,脾胃升降失司,水凝成痰,痰湿内生; 冲任 之脉上贯于乳,系于肝肾,冲任失调则气血亏虚, 气血运行失畅,以致气滞、血瘀等病理产物日久瘀阻于乳中而成本病。 《外科正宗》云: “又忧郁伤 肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得志者,致经络 痞涩,聚结成核,……名曰乳岩”。 《景岳全书》 曰: 乳癌属肝脾二脏郁怒,气血亏损,故初起小核结于乳内,肉色如故,其人内热夜热,五心发热, 肢体倦瘦,月经不调。……若积久渐大,巉岩色赤 出水,内溃深洞为难疗。因此,三阴性乳腺癌的病机多是本虚标实,虚者多见肝肾不足; 实者以气滞、痰毒、血瘀为主。
2 辨证论治 齐元富教授认为当前三阴性乳腺癌应采用中西 医结合诊疗,将中药作为手术和化放疗的辅佐,定期筛查,做到早发现、早诊断、早治疗,对于乳腺 癌早期,有手术指征的患者要优先选择手术切除治 疗,切除病变部位,防止其进一步发展。术后根据 患者病情和病理学分期,进行化疗和 ( 或) 放射治 疗,同时配合中医药治疗,消瘤扶正,减少化放疗 的毒副反应,提高患者的身体素质,增强疗效。晚期乳腺癌的患者,肿瘤已广泛扩散、转移,不适宜 行手术切除治疗,可根据患者身体素质和病情选择 合适的化疗方案,同时配合中医药治疗,以实现减 轻患者痛苦,提高患者生存质量,降低化疗毒副作用,延长带瘤生存期限的目的。齐元富教授根据乳 腺癌发生发展的病因病机,从辨病和辨证相结合, 将中药运用于三阴性乳腺癌患者术后及放化疗后的 治疗过程中,总结出了以下治疗思路:
2. 1 疏肝解郁,健脾化湿 情志不畅,肝气疏泄 失司则气机不畅; 忧思伤脾,又因肝气乘脾,脾 失健运,水液升降失司,则痰浊内生,痰瘀内阻, 凝结成块,且多数患者患病后充满忧虑、焦躁等 情绪难以排解,易加剧病情的进展。临床上表现为乳房结块如石,胸胁胀满作痛,情绪失司,脘 腹胀满,心烦喜呕,不欲饮食,舌苔薄黄或薄白, 舌有瘀点,脉弦。治以疏肝解郁,健脾化湿。齐 元富教授治疗过程中常应用疏肝解郁药物,如柴胡、郁金、香 附、木 香、枳 壳、佛 手、百 合 等, 同时配合健脾化湿药,如黄芪、炒白术、太子参、 党参、炙甘草、炒薏苡仁等,疏肝健脾,恢复肝 脏疏泄功能和脾胃运化功能。柴胡,味 辛、苦,归 肝、胆、肺 三 经。有 疏 散退热、疏肝解郁之功。临床上用于治疗风寒、 风热感冒及虚人外感等的发热以及虚热证,少阳 证,疟疾寒热,血虚肝旺、肝胆郁滞等证。现代药理学研究表明,其提取成分能加快小鼠淋巴细 胞的生长,提高肿瘤坏死因子的分泌水平。柴 胡多糖、柴胡皂苷可增强机体免疫力,降低细胞 生长速度并限制小鼠移植的实体肿瘤的生长。佛手,味 辛、苦、酸,归 肝、脾、胃 三 经, 有舒肝行气、醒脾和胃的功效。用于治疗胸胁胀 闷作痛、脘腹胀痛等症。现代药理学研究表明, 佛手含挥发油、黄酮类等成分,可提高机体免疫功能,改善环磷酰胺所致免疫功能低下,促进淋 巴细胞的转化,提高外周血 T 淋巴细胞水平, 从而起到免疫调节抗肿瘤作用。
2. 2 滋补肝肾,调和冲任 冲任上贯于乳,系于 肝肾,肝肾阴虚则火旺,热耗精血,精血亏虚, 痰瘀凝滞,集结成核; 冲脉为气血之海,气滞则 血瘀,瘀滞乳络而成本病。临床表现为乳房肿痛, 可触及包块,伴头晕目眩,肢体麻木,胸胁隐痛,腰膝酸软,耳鸣,乏力,舌淡无苔,脉弱。采用 滋补肝肾,调和冲任的治法。齐元富教授临床常 应用枸杞子、黄精、石斛、女贞子、玉竹、麦冬 等药物滋肾水、养肝阴,阿胶、黄芪、党参、仙灵脾、菟丝子等药物调和冲任、补益气血。 黄芪,味甘,归肺、脾二经,具有补脾益气, 通调血脉的功效。用来治疗脾虚失运,气虚自汗, 阴虚盗汗,气血亏虚等症。现代药理学研究表明,黄芪含有皂苷类、黄酮类、多糖类、等多种化学 成分,能显著提高小鼠单核 - 吞噬细胞系统以及 氢化可的松抑制后的细胞吞噬功能。黄芪多糖 能够减慢肝癌细胞的增殖速度,抑制其生长。党参,味甘,性平,归脾、肺二经,有健脾 益肺,生津养血之功。用以治疗脾虚胃弱,血虚 津伤等证。现代药理学研究表明,党参多糖能增 加免疫受抑小鼠体内血清抗体水平,对特异性免疫和非特异性免疫均有一定的积极作用。
2. 3 清热解毒,活血化瘀 热毒内生,热耗气血, 气虚运血无力,血凝为瘀,瘀久腐化,凝聚成毒,瘀毒内阻,日久发为乳岩。临床表现为乳房溃破, 疼痛剧烈,甚者流脓伴有恶臭,舌红绛,苔薄黄, 脉弦数。治以清热解毒,活血化瘀。齐元富教授 多使用猕猴桃根、白花蛇舌草、半枝莲、重楼、 蜂房、蛇莓、白英等清热解毒散结之药,全 蝎、 蜈蚣、皂刺、浙贝、牡蛎、夏枯草、瓜蒌、牡丹 皮等活血化瘀、软坚散结之物。 白花蛇舌草,味微苦、甘,归胃、大肠、小肠三经,有清热解毒的功效。对疮痈肿毒、咽喉肿痛 等症疗效显著。现代药理学研究表明,白花蛇舌草 水溶性提取物可抑制肿瘤细胞的生长,对环磷酰胺 造成的免疫器官萎缩有恢复作用,且能促进脾淋巴细胞的增殖,起到免疫调节和抗肿瘤作用。 夏枯草,味辛、苦,归肝、胆二经,具有清 泻肝火,解毒散结之功。用于治疗肝火上炎,瘰 疬瘿瘤等证。现代药理学研究表明,夏枯草可抑制肿瘤细胞的增殖并能影响细胞周期从而诱导肿 瘤细胞凋亡,达到抗肿瘤的目的。
2. 4 调节情绪,合理膳食 齐元富教授认为,对 三阴性乳腺癌除应用药物治疗外,也应注意情志和饮食调节。在疾病治疗过程中,正确对待肿瘤,保持良好健康的心态和愉悦的心情,适当运动, 积极配合中西医结合治疗,提高生活质量,延长 生存期。饮食上应均衡营养,平衡膳食,少食辛辣刺激性食物,适当补充富含优质蛋白质的食物, 如鱼、肉、奶、蛋等,适当摄入菌类食物以提高 免疫力,多食新鲜蔬菜水果。
3 验案举隅 庄某,女,49 岁,初诊于 2019 年 6 月 26 日。 2018 年 7 月 23 日因 “左乳肿块”于当地医院行左 乳癌改良根治术,术后病理示: ( 左) 乳腺浸润性 导管癌,Ⅲ级,基底细胞样型,大小 2. 5cm × 2 cm × 2 cm,间质脉管内未见癌栓形成。腋窝 ( 3 /16) 淋巴 结 内 见 转 移。免 疫 组 化: ER ( - ) 、 PR ( - ) 、HER - 2 ( - ) ,ki - 67 阳 性 率 约 80% , p53 ( + ) ,CK5 /6 ( + ) 。术后行 ECT 方案化疗 8 周期,于 2019 年 4 月行 25 次放疗。于术后至今, 按需于齐元富教授门诊诊疗。 初诊: 患 者 现 头 晕、头 痛,前 额 目 眶 痛 甚, 潮热自汗,五心烦热,纳眠一般,二便可,双下 肢乏力,近期体重增加。舌质青紫,苔白腻,脉弦。药用: 陈皮 15 g,清半夏 15 g,白术 15 g,枳 壳 15 g,郁金 15 g,莪术 12 g,重楼 15 g,白花蛇 舌草 30 g,蛇莓 15 g,白英 15 g,生地黄 15 g,玄 参 20 g,浙贝 30 g。14 剂,水煎服。二诊于 2019 年 7 月 24 日。患者服上方后无头 晕、头痛,现胸闷作痛,四肢关节作痛,潮热汗 出,时有心烦,纳眠可,二便调,体力一般,体 重近期 减 轻。舌 面 瘀 斑,苔白 腻,脉 弦。药 作: 柴胡 15 g,白术 15 g,枳实 12 g,皂角刺 15 g,薤 白 24 g,瓜蒌 15 g,元胡 30 g,川楝子 9 g,羌活 12 g,白芍 45 g,炒山栀 12 g,白花蛇舌草 30 g, 蛇莓 15 g,白英 15 g,佛手 30 g,炒神曲 30 g。14 剂,水煎服。患者服上方后症状减轻,续服中药 14 剂。 三诊于 2019年 8 月 21 日。患者现咽痛,动则背痛,双下肢酸软,纳眠可,二便调,周身乏力, 体重近 期 增 加。舌 质 红,苔 稍 厚,脉 细。药 用: 黄芪 45 g,太子参 30 g,重楼 15 g,浙贝 24 g,郁 金 15 g,莪术 15 g,白术 15 g,枳壳 15 g,夏枯草 15 g,陈皮 15 g,清半夏 15 g,威灵仙 45 g,狗脊 30 g,续断 30 g,补骨脂 30 g。14 剂,水煎服。服 药后患者述症状明显改善,定期于门诊服中药治 疗至 2020 年 8 月 29 日。 按语: 本患者症见胸闷作痛,潮热自汗,五心烦热,舌青紫有瘀斑,苔薄白,脉弦,属肝郁 脾虚型,治以疏肝解郁,健脾化湿为原则,方中 柴胡、枳壳、佛手疏肝解郁,黄芪、炒白术、太 子参、党参等健脾益气,陈皮、清半夏燥湿化痰,郁金、莪术活血化瘀,重楼、白花蛇舌草清热解 毒抗肿瘤,齐元富教授具体分析患者病况,调整 组方用药,并嘱患者注意情绪调节,保持良好心 态,合理运动,以延长生存期。患者服药至今按时复诊,病情稳定。
4 小结 齐元富教授根据多年三阴性乳腺癌诊疗经验, 重视辨证施治,从整体出发,依据患者不同的病因病机,应用不同的治法,体现了中医整体化和 个体化原则,配合选用现代药理研究证实的具有 调节免疫、抗肿瘤作用的中药,中医与西医相结 合,既提高了临床疗效,又是对中医的继承与发展,为三阴性乳腺癌诊疗提供了思路。