胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管恶性肿瘤。流行病学研究显示, 胆管癌患病人群以非洲人种为主, 其次是亚洲人种及白色人种, 其发病机制尚不明确, 发病原因可能与胆管内结石、原发性硬化性胆管炎及长期胆道炎症相关。胆管癌的临床治疗手段包括手术切除、局部放射治疗、细胞毒性化学治疗等, 虽然近年来关于胆管癌的分子靶向治疗和免疫治疗的临床试验已开展,但因本病初期患者常无明显体征, 发现时多属中晚期, 且胆管癌的治疗敏感性较差, 故其预后仍相对较差。

1.病因病机

“胆管癌”为西医病名, 根据本病临床表现, 中医将其归属黄疸、胁痛、积聚等范畴。《素问·脏气法时论》曰:“肝病者, 两胁下痛引少腹, 令人善怒。”素问·刺热》曰:“肝热病者, 小便先黄……胁满痛, 手足躁, 不得安卧。”《灵枢·经脉》云:“胆, 足少阳之脉, 是动则病口苦, 善太息, 心胁痛, 不能转侧。”胆管癌病因可分为内因和外因两方面。内因多归于内伤情志, 大怒伤肝, 或忧思脾郁, 皆可使肝失条达, 疏泄不利, 气阻络痹, 肝血瘀滞不散, 日久可结成积聚。外因则归于嗜肥酗酒, 或外感湿热之邪。偏食肥腻之食, 或经常过量饮酒, 均会损伤脾胃, 湿热内生, 郁结于少阳, 郁遏肝胆, 致疏泄不畅, 胆液不得下泄;外感湿热, 内蕴中焦, 湿郁热蒸, 不得外泄, 从而蕴结成毒, 日久生成积聚。内外因相互作用, 致使湿热毒结, 肝胆疏泄失调, 气机阻塞, 瘀滞不通, 日久形成癥瘕积聚。

2.辨证论治

1）清热解毒，利湿退黄

胆管癌发病较为隐匿, 初期症状不明显, 多在肿瘤阻塞胆管并发黄疸甚至腹水时才得以发现。《金匮要略》提出:“黄家所得, 从湿得之。”齐教授认为黄疸的病机关键是“湿”, 湿邪困遏脾胃, 气机失畅, 壅滞肝胆, 肝胆疏泄失常, 胆汁无道可通, 溢于外而发生黄疸。关于黄疸的病因, 《圣济总录·黄疸门》论述为:“大率多因酒食过度, 水谷相并, 积于脾胃, 复为风湿所搏, 热气郁蒸, 所以发为黄疸。”因此, 采用利湿退黄之法改善患者黄疸、腹水症状一直是历代医家组方的重中之重。热毒内蕴是影响肿瘤发生发展的重要因素, 热毒内盛, 炼液成痰, 痰、热、瘀相互搏结于内, 阻塞脏腑经络, 则形成积聚。临床常见的五心烦热、口渴尿赤、苔黄腻、脉数等热毒内蕴之症, 是胆管癌常见的症状体征。临证以利湿退黄为立方之本, 佐以清热解毒之寒凉药物, 以清利热毒之邪, 抵抗病因之热, 起到清肝胆之热毒、泻脾胃之火的消积作用。

2）寒热并用，固护脾胃

脾胃为后天之本, 气血生化之源。《内经》阐述了“有胃气则生, 无胃气则死”的观点。李东垣提出:“内伤脾胃, 百病由生。”说明脾胃虚弱是疾病发生的根本。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中提到“寸口脉浮而缓, 浮则为风, 缓则为痹, 痹非中风, 四肢苦烦, 脾色必黄, 瘀热以行。”强调了黄疸发病与脾湿郁遏关系密切。内伤于脾, 脾主升清运化功能失常, 气机不畅, 郁而化热, 湿邪趁势侵入, 湿热蕴结, 发为黄疸。另外, 在胆管癌治疗中大剂量应用清热利湿药物也易伤脾胃, 导致患者正气虚弱、阳气衰微, 故组方时应寒热并用, 顾护脾胃。

3.心得体会

胆管癌病因复杂, 病机多变, 是由内、外致病因素长期作用于机体, 机体正气受损, 而致气滞血瘀、湿聚痰凝、热毒内生所形成的一种复杂疾病。因此, 临床治疗单从某一病因或某一病机入手, 以常法为方, 难免病重药轻、顾此失彼。在临床规范治疗的基础上, 以中医辨证结果为依据,采用复方加减对胆管癌患者进行治疗, 利湿退黄不忘清热解毒, 寒热并用以顾护脾胃, 取得良好疗效。