1 五脏俱损，病位在心

心衰发病责之脏腑气化失常，升降失司，气机失调，气虚阳弱，蒸化失常，病在五脏。引发心衰的疾病各有不同，患者年龄、病程、体质存在差别，病性各异，病损可以始于五脏，终致心之体用俱损，功能衰惫，故病位在心。

1.1 心病不一，病损各异，殊途同归

1.1.1 冠心病气虚起于脾，继而累及心气心阳。

脾为生气之源。卢尚岭教授认为，冠心病常以脾气虚见症最早，如胸闷、乏力、自汗、饱餐后胀闷不适，或见水肿。脾虚不复，久则累及他脏，心失所养，则心脾气虚，症见心悸、心慌、心神不宁；继而心脾肺三脏气虚，症见动则气喘、多汗、乏力，艰于平卧；终至心脾肺肾之气俱虚，则胸闷加重，甚或胸痛，稍动辄甚，是以活动受限，此即所谓元气虚衰。

1.1.2 高血压心脏病首损血脉，继伤心体，终损心气心阳。

高血压发病始于营卫失调，继则损及心与血脉。营卫失调，初起责之脏腑气机失和，进而气机逆乱，气化失司；病程日久，痰浊瘀血诸邪内生，留滞不去，损伤脏腑，累及气化，伤及心气心阳，损害心体。心体受损，主血脉功能失常，心气心阳不振，血脉失和，津血运行输布失司，血瘀水停，发生心衰。

1.1.3 肺心病先损肺气，由气及血，累及于心。

营卫损伤，卫外不固，肺气失和，时常感受外邪，损伤肺气，主气、司呼吸、朝百脉功能受损，气滞津停，血瘀内结，日久致成息阻，即慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病责之肺气虚损，主气、司呼吸功能日益衰减。肺气受损，外不能固护腠理，内不能主持一身之气化，既不能朝百脉以鼓舞行血，复不能通调水道以输布水液，以致其病程自始至终存在血瘀水停、水饮泛溢之病机，成为引发心衰的基础。

1.1.4 糖尿病损伤血脉，累及心体心用。

营卫失调与糖尿病发病密切相关。心主血脉与营卫密不可分，营卫损伤，累及气血，继而伤及血脉，损害心体心用，以致血脉病损，心脉受害，心体失荣，心气不充，主血脉之功能受损，发生心衰。

1.1.5 风心病损脉及心，致成心痹。

心主血脉，以气为用。营卫失调，外感邪气，久而不已，损伤血脉，循脉扰心，内伤于心，发为心痹。心痹较早见于《内经》，《素问·痹论》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”又曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”以上所述，与风心病、心衰临床过程颇为吻合。痹病日久，心脉损伤，累及心体，则心主血脉失常，积渐伤损心气，诱发心悸、喘促、水肿等。心痹其标在外感，继则损伤心脉，累及心体，终致心气亏虚，心主血脉功能失常，气化失司，出现“血不利则为水”的病机变化。

1.1.6 心肌病直伤心体，累及主血脉功能。

心气基于心肌收缩之力。心主血脉要在心气心阳推动鼓舞，心肌收缩活动是心气之外现。若心肌病变，心体日渐损伤。心体损伤，收缩乏力，势必累及其主血脉功能，表现为胸闷、乏力、憋气、喘促、心悸、水肿、尿少等。故其责在心肌损伤，体损及用，正虚邪结。

1.2 心脏损害，心气不充

心衰发病多见于器质性心脏病，其病在心，或由其他脏腑损伤所致。就发病年龄而言，不同患者发病年龄有别，但以中老年心病患者最多，中老年人正气本已亏乏，兼之先天不足，后天折伤，则脏腑虚损在所难免。心衰临床见症多端，但以气虚最为突出，且贯穿于病程之始终，如胸闷、疲乏、不耐烦劳，动则益甚，休息后减轻或缓解，病程漫长，凡此皆气虚之征。

气虚日久，损及阴阳。气主温煦长养，阴血赖之以生，阳气需其鼓舞。气虚不愈，生化乏源，进而发展为气阴两虚，症见神倦乏力、面色不华、口干、心烦、少寐、脉细无力；或气血亏虚，症见面色少华、头晕目眩、健忘失眠、精神疲惫、脉细弱；甚者，逐步发展至气虚阳衰，症见胸闷或胸痛、肢体水肿、小便减少、精神衰惫、面白肢冷、时或汗出，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉迟细弱。

心衰病机以虚为本，其虚虽有气、血、阴、阳之异，但以气虚为主，且贯穿病程始终。气虚始于脾，病甚则必涉心、肺、肾诸脏，进而导致元气亏虚，气阴亏虚，阳气虚衰。

1.3 邪气壅阻，气血津液受阻

心病多端，病机复杂多变，但本虚标实为基本特征。其病虽以正虚为本，但在发生发展过程中，多有邪实可察，邪实大要不出气滞、血瘀、痰阻、火旺、寒凝、水饮内停诸端。诸邪之中，气滞为先。气滞常责之心肺肝脾气机郁结。本病所见胸闷、憋气、喘促、小便不利，甚或胸痛等症状，多责之气机郁滞、气血不畅。

五脏损伤，病及于心；心脏病变，径伤心气心阳。心气心阳不足，推动无力，气化失常，血行不畅，水液不化，功能低下，正虚邪结，发为心衰。心衰病之标实有气滞、痰阻、血瘀、水停之异。

1.4 正虚邪实，互为其害

心病病因虽多，病机复杂，但其发病不出正气亏虚与邪气内结两方面，二者互为影响。各类心病发病首先在气病，或为气虚，或为气滞。气虚者常见气阴虚、气血虚、气阳虚；气滞多挟痰、瘀、火邪。正虚与邪实之间，可以相互影响，互为兼夹。

1.4.1 因实致虚，实中见虚。

邪能伤正，故邪盛日久必致正虚。饮食、情志、外感、久病、劳役损心致病；或禀赋异常，痰浊、瘀血、水饮、气滞、食积等邪气内结，日久损心伤脉及血。心、血、脉俱损，必伤心气心阳；或损及肺脾肾等脏腑，以致气血阴阳不足，气化功能减退。气滞、血瘀、痰凝、火旺，分别由气血津液运行输布失常而产生。气滞、血瘀、痰阻既成，则气血津液因之而伤，所谓失其正则为邪，日久则邪必害正。气滞则失于生发鼓舞，痰阻津亏，瘀成血伤，火旺伤阴，或寒邪凝滞，损伤阳气。此是邪实为主，实中见虚。

1.4.2 因虚致实，虚实兼见。

正虚之处，便是留邪之所。正能胜邪，脏腑气化有度，邪不能生。正虚不化，邪气乃生。诸如心气不足，血不畅行，水液留滞，痰浊内生；心阳不振，水饮不化等，是为正虚邪壅。

气虚生化乏源，推动无力，则气虚血瘀，气虚津停；气不足便是寒，或元气不足，阴火内生；阴虚无以制阳，则虚热、虚火内生，虚火复能伤阴灼血，则阴虚而挟火、挟痰、挟瘀；阳气亏虚，则温煦鼓舞无力，阳虚生内寒，阳虚水泛，阳虚血瘀。此由气血阴阳亏虚，邪气因之而生，为因虚致实，虚实夹杂，以虚为主。

 

2 心衰病机本虚标实

2.1 心气心阳不足为本，血瘀水停为标

本虚责之心气心阳不足，标实有气滞、血瘀、痰阻、火旺、寒凝诸端，以气滞不行、气化失司，为起始病变。

2.1.1 心气不足为病理基础。

心气匮乏，其主血脉无力，脏腑百骸皆失血气营卫温养。每见患者胸闷、憋气，甚则喘促倚息，气短乏力，呼吸困难，动则诸症益甚，或难以运动，脉多弱而数，或三五不调，此皆心气不足之征。病程久延，心衰日甚，心阳亦受其累。若见四肢不温，汗多肢冷，畏寒，小便短少，咳吐泡沫痰，或带血色，责在心阳气虚，不能鼓动血脉，复不能下温肾水，蒸津化液，故见症如此。

2.1.2 血瘀水停为主要病理因素。

心肺同居胸中，若心气心阳不足，气不布津，津液停聚为水；心气虚不能主血脉，血液滞而为瘀。所以患者唇舌紫黯，脉络怒张，肌肤甲错，肢体肿胀，乃至出现腹水腹满、胁下积块等症。血瘀水停为本病之标，又血之瘀便是水，故血瘀水停两者以瘀为主。

心衰病机责之阳气不足，气化失常，气滞不畅，以致水液、瘀血内停。其中心气不足是心衰之病理基础，气虚日久，心阳受累，阴阳俱亏。

2.2 心衰病位在心，病涉五脏

心为一身之大主，以阳气为运用。久病、暴病、劳损、虚衰，损伤心气心阳。心气心阳俱衰，血瘀水停，痰饮并见，则脏腑气机因之不畅。病涉多脏，久则阳损及阴，常见气阴亏虚，或阴阳两虚。心衰病机以心气心阳亏虚为本，瘀血水停、气机不畅为标；若久延不愈，则致脏腑功能受损，气阴两伤，阴阳俱虚，多脏同病。肺气失宣，百脉失和，水道不利；肝藏血心行之，肝失疏泄，气滞血瘀，胁下积块，脉络迂曲或怒张，水肿腹胀；火不生土，脾虚气弱，不能扶助营卫，温养脏腑，气虚水停，纳呆呕恶；肾阳肾气亏虚，水饮泛滥，上凌心肺。

 

3 治则治法

3.1 益气温阳，化瘀利水是心衰基本治法

心衰病机责之心气心阳亏虚，气化失司，气机不畅，瘀血水停。故治以益气温阳，化气通阳，鼓舞心脉为主，化瘀活血，行气利水辅之。

3.1.1 补益心气，化气行血利水

常用人参、麦冬、五味子、黄芪，而尤擅用麦冬。卢尚岭教授补心气首推人参，但人参力峻，且性偏温燥刚猛。麦冬味甘微寒，尤擅补益心肺之气，且补而不燥，益气又能生津，补虚兼能利水，养阴不滞邪，凡心肺气虚者皆可大量长期应用，未见不良反应。卢尚岭教授指出：麦冬补益心气，重用其效始佳。一般自30 g开始，重者可用至90 g，其补气之力始著。心衰患者纵有厚腻之苔，肿胀壅满见症，服之不惟不助湿益满，反见厚苔渐薄，腻苔渐化，肿胀日减。诸参则宜随证选择：气阳虚宜用红参；气阴不足，则选西洋参；病情稳定者，则分别以党参、太子参代之。黄芪、五味子则量气虚之轻重缓急而随证应用。本病治重补气，气旺则脉自通，津血自行。

3.1.2 温助心阳，畅通血脉，气化水行

常用附子、桂枝。心阳根于肾与命门，复能下暖肾水。附子大辛大热，通行十二经，下温肾与命门，上助心阳，兼能散寒行水，为心阳不足、水瘀内停之必用药，常用量为15～20 g。桂枝入心经，为温助心阳、温通血脉之要药，大能鼓舞心阳，化气行水，亦为阳虚水停血瘀必用之品，常用量9～15 g。卢尚岭教授临证发现，针对心脏病的心衰，特别是心体受损之心衰，附子比桂枝作用更佳。

3.1.3 活血化瘀，血行水畅

首选王不留行。治疗心衰，以化瘀利水为辅。王不留行既善活血化瘀，又能利水行湿。瘀阻甚者，则益母草、丹参、当归、桃仁亦可选用，诸药有活血通脉而不伤正之特点。同为活血化瘀药，但其临证应用有别。若为心脏缺血者，也就是冠状动脉血流减少之心衰，则首选丹参；若伴见血容量不足或贫血者，则当归为首选；若为慢性阻塞性肺疾病及肺心病患者，因肺动脉高压而发生右心衰竭出现水肿，则益母草更为恰当。依据卢尚岭教授的经验，以上药物均具活血化瘀之力，都能解决“血不利则为水”的病机变化，若能细审病机及其原发病，而后辨病选用活血化瘀、利水消肿药物，其效迥然有别。

3.1.4 泻肺行水，源清流洁

临证首选葶苈子。心衰血瘀水停，常用葶苈子、车前子、茯苓、茯苓皮等。葶苈子味苦性寒，长于泻肺行水，又能通利小便，常用量为30 g，如不应渐加至60 g。卢尚岭教授曾治一心肌病心衰患者，每剂用葶苈子75 g，其效始佳，未见耗气伤阴之害。车前子、茯苓、茯苓皮可辅助葶苈子，以增泻肺行水、通利水道之功。葶苈子常用于肺心病心衰，若患者以喘促、憋闷、咳痰突出，此时葶苈子效用最佳。痰多则应用车前子、茯苓、茯苓皮更佳。对肺心病心衰，咳痰量多、尿少水肿，首选车前子，既能化痰，又能利水消肿。

3.2 心衰基本方及其加减应用

3.2.1 心衰1号方。

组成：麦冬45～60 g，葶苈子45～60 g，王不留行12 g，桂枝9 g（或用熟附子9～12 g）。功效：益气补虚、通阳活血、泻肺行水。主治：急慢性心功能不全，胸闷、气急喘促、不能平卧、尿少水肿，舌质淡黯，苔薄白，脉细虚数。用法：水煎服，每日1剂。方中麦冬补益心气为主，又兼养阴利水之功；葶苈子泻肺行水，祛痰除湿；王不留行化瘀通络，以助葶苈子泻水利尿。此三味合用，补虚益气、活血化瘀、利水泄浊之功悉备，且化瘀泻利无伤阴耗气之虞，补虚益气复无助湿壅满、刚燥伤津之弊。对心气不足或气阴两虚而血瘀水停之心衰，此方足可建功。卢尚岭教授反复强调，对危重病证，处方用药，必须目的明确，药少力专，以取宏效。桂枝温通心阳，下气利水，熟附子散寒通阳，适宜于心衰阳虚水停，气化失常者。

3.2.2 心衰2号方。

组成：商陆9～12 g，麦冬45～60 g，葶苈子45～60 g，茯苓、茯苓皮各30 g，车前子（包）15 g。用法：水煎服，每日1剂，分2～3次，温服。功效：补益心肺之气，泻肺降浊行水。主治：肺心病心衰之水肿、喘满憋气、尿少浮肿。本方以麦冬为君药，与诸泻水药为伍，补心气，逐水气。

3.2.3 益心汤。

组成：人参12 g，麦冬30 g，五味子9 g，当归、知母、石菖蒲各12 g。用法：水煎服，日1剂[7]。功效：补益心气、活血通络。主治：心气虚衰之胸痹、真心痛、心悸、心衰、水肿，舌质淡，苔薄白腻，脉虚细数无力。

 

心衰多属于慢性病，因此要重视其预防与康复。从控制引起心脏损害的各种危险因素做起，进行健康管理等。防治结合，康复与治疗一体化，对缓解心衰症状，延缓心功能衰退，改善心衰预后有积极意义。