患者姓名：刘某             性别：女           出生日期：1970.09.08

就诊日期：2019年05月10日   初诊、复诊         发病节气：立春

主诉：绝经 3 年余 ，身热心烦 2 年余。

现病史：2 年来自觉身热心烦，情绪急躁，夜间辗转难眠，小便频数，每日十余次，大便2日一行，时觉小腹胀，舌尖稍红，苔薄白，脉细数。

既往史：既往月经欠规律，6/26-28天，量可，色稍暗，少量血块，偶有痛经

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T:36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp：119/82mmHg

青年女性，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无异常，眼睑无浮肿。耳无脓性分泌物，鼻通气良好，口腔无特殊气味，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率78次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全服无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。

辅助检查：

2019-03-10 B超显示：子宫及双侧附件区未见明显异常

中医诊断：绝经后诸症

证候诊断：心肾不交

西医诊断：更年期综合征

治    法：交通心肾，枢利气机。

处    方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减

肉桂15g，炙甘草30g，牡蛎30g，龙骨30g，栀子10g，淡豆豉10g,黄连15g

5剂。

复诊：2018年1月18日二诊，自觉身热心烦症状已明显减轻，睡眠质量改善，小便次数现为一天5次，大便略干。舌淡红、苔薄黄，脉细滑。在上述中药基础上加牛蒡子10g，枳壳10g，7剂，愈。

心得体会：心肾相交，水火既济，心火下降于肾，能温暖肾水，使肾水不寒;肾水上济至心，能滋养心阴以制约心阳，使心阳不亢。患者心肾不交，心火亢于上则身热、心烦、夜间难眠、辗转不安; 肾水失去温煦，气化不利，浊阴停聚，故小便频数、小腹胀。治疗以交通心肾，肉桂易桂枝，强调气化蒸腾肾水，上承于心阳，使心火不亢; 栀子、淡豆豉、黄连、龙骨、牡蛎导心火下行，下交肾阴，使肾水不寒，膀胱气化得利。牛蒡子疏散风热、宣肺透疹，通利大便，枳壳理气宽中，行气消胀，枢利气机。