推拿治疗过程中医疗差错的防范与处治

山东中医药大学附属医院  推拿科 张素芳
一、相关概念
1、医疗事故
     是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
2、医疗差错
      是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。依《办法》的规定，医疗事故的后果必须达到一定的严重程度，如残废、伤残、组织器官损伤导致功能障碍，对于没有达到事故程度的医疗过失，均应认定为医疗差错。换言之，医疗差错与医疗事故的特征基本相同，两者之间的唯一不同是损害后果程度上的差异。
二、成人推拿治疗过程中医疗差错案例

按照《医疗事故处理条例》中规定，此案例已经造成4级医疗事故。符合《条例》中4级医疗事故中第6条：口周及颜面软组织轻度损伤。当时医患关系还没有现在这样紧张，双方经过自行协商后化解。
此案例的教训是：推拿并非儿戏。对于落枕的治疗，需要丰富的解剖学知识，如颈椎的骨骼结构、肌肉分布、神经的出入走行、颈椎各关节的活动范围，尤其关键的是椎管中的脊髓及颈椎附近的颅神经。造成此患者高位截瘫的原因是颈部脊髓受到严重的损伤，这类患者往往是治疗困难，病人痛苦，终身残疾。因此颈椎的推拿治疗，不管是推、拿、按、摩、扳、摇、搓、擦等手法一定要在安全（正常生理活动）范围内进行，尤其是扳法，技术含量很高，不能随心所欲使用。
按照《医疗事故处理条例》中规定，此案例已经造成4级医疗事故。符合《条例》中4级医疗事故中第8条：组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍。这病案说明，推拿医生粗暴操作造成病人新的伤害，是有责任的。同时说明，作为推拿医生，使用暴力和蛮力是最应忌讳的，要对疾病的发展过程及预后有正确的判断。

推拿禁忌中有“空腹或饭后不宜推拿”之说，这是基本知识，本案说明，对于早晨来就诊的病人，一定要问一下是否吃过早饭，如果没吃，治疗时手下一定要留神，以免类似事件发生。造成本案例的原因，应该是台湾的进修大夫作颈部治疗时刺激到了病人的颈总动脉窦，引起血压下降，加之病人空腹本身易引起低血糖。颈部的颈总动脉窦有降低血压的作用，是非常敏感度部位，不能轻易地刺激。

此案例说明，我们是医生，职责是为病人服务，急病人之急，不管病人发生什么情况，呕吐、遗尿、遗屎等，都有责任弄清病因，能处理即处理，不能处理可以马上请示上级医生或联系急诊会诊等，绝对不可以置病人于地而不管，同时应弄清家庭电话及时与家人联系，第一时间让家人及时赶到现场，并说明当时的情况。
三、小儿推拿治疗过程中的医疗差错案例

此病案说明，患儿有可能因为认生紧张而致肝气拂逆，上壅心胸，气机骤闭，神识卒蒙而突然气厥。因此当对孩子转换姿势或用其他手法时必须先用一种温和的提醒话语，既是在对大人讲又是在对孩子讲，实在认生时，这个动作应由其最熟悉的爸爸妈妈奶奶姥姥来完成，免得孩子对不熟悉的人因反感紧张而发生昏厥。本案治法应行气开郁，继以宽中理气。善后可给予疏肝理气，调和肝胃，以防复发，如开璇玑、按弦搓摩、补脾经、清肝经等，并用轻快柔和的手法轻抚儿背脊。

此案例告诉我们，推拿医生对疾病的诊断，必须及时正确，如果辨不清安危，不及时告知家长，这病不是推拿适应症，而是搅在自己手中，那后果不堪设想。如果在眼下，可能会造成不小的医闹事件，医院及医生都别想清心了。

对小儿出现以上的情况，医务人员的职责是尽快弄清患儿的状况，是昏迷，是惊厥，是休克，应区别对待。若是腹痛，尽快判断是器质性的还是功能性的，功能性的可以用手法按于腹部疼痛的部位，孩子很快地安静下来，不哭不闹甚至渐入梦乡，这是对症的表现；如果你的手想放上去时，孩子恐惧甚至推托，面有惨色，腹部看上去似板状，这就须急诊处治，查清原因及时处理。
四、儿科常见急症及处理

（一）  昏迷

【经验体会】
以上各种案例表现，现代医学可分为昏迷、休克、惊厥三大类型。对昏迷的患儿应迅速判定昏迷程度，及时采取有效抢救措施，并采取措施保护脑功能，避免神经系统后遗症，应边抢救边查明昏迷原因，诊治兼顾。

（二）惊厥

急惊风：①由高热急性热病如流感、扁桃体炎等引起。②暴受惊恐、惊恐不安、睡眠不宁、面色乍青乍白。③乳食积滞，呕吐不思乳食、腹胀饱满、腹痛便秘、目瞪视，昏迷惊厥。

有高热惊厥史的患者应及时给予清热降温，尽快控制发作，同时积极寻找原发感染，确定发热的原因，退热和抗感染同时进行。退热可用推拿同时配合物理降温，冷湿毛巾敷额头，过热时头颈侧放冰袋等；持续时间长给予吸氧。对暑温或疫毒痢者应尽快治疗原发病，防止惊厥发生。
慢惊风：起病缓慢病程长，精神不振，形体消瘦，四肢抽搐无力，头目颤动时作时止，目瞪视呆或直视斜视，口鼻气冷，或吐或泻，痰鸣，四肢不温，面色萎黄或晄白，额上青筋暴露，脉弱，指纹色淡。

急惊风治则：开窍醒脑、镇静安神。急则治其标，先进行急救处理。

基本治法：掐人中、十王、老龙、太冲、印堂诸穴，掐3~5次，若掐1~2次即醒其他穴就不必再掐。拿合谷、掐揉曲池20次，拿委中、承山3~5次，拿风池10次。
发作处理：
1、立即松开病儿衣领，侧卧位及时清除口鼻咽喉部分泌物。
2、上下齿间填牙垫或人工气道，防止舌咬伤或后坠，并可使气道通畅，牙关紧闭不要硬撬。
3、高热时迅速物理降温和药物降温。
4、面色发紫，呼吸不规则时立即吸氧。
推拿处理：
基本治则：开窍醒脑、镇静安神。
基本治法：人中，十王、老龙、太冲、印堂各掐3~5次，如果掐1~2次即醒便不必继续掐；拿合谷、掐揉曲池20次，拿委中3~5次，拿承山、拿风池10次。
辨证：壮热，加退六腑600次，清天河水600次，清肝经300次，清心经300次，推脊400次，揉大椎100次，推涌泉300次。
惊恐：分手阴阳24次，揉百会50次，按揉神门、捣小天心50次，揉大椎50次，按揉厥阴俞、心俞。
乳食积滞：分手阴阳24次，清板门500次，清大肠500次，掐揉四横纹各50次，摩中脘、顺摩腹500次。

慢惊风：急性发作时同基本治法，但手法宜轻快柔和。缓解后，补脾土500次，清肝经200次，补肾经300次，推三关300次，揉小天心、拿合谷各10次，按揉百会50次，揉摩中脘、足三里各10次，捏脊5~7遍。

处理：
1、尽快明确病因给予相应治疗。
2、清理气道后给氧气，当呼吸浅慢或骤停时可行人工通气。
3、平卧位头偏向一侧以利分泌物引流及避免呕吐物吸入。
4、保暖。
5、及时转科及时相应处理。
（三）休克

先积极进行急救处理。
基本治则：开窍醒脑、镇静安神；寒则温之，热则清之，闭者宜开，脱者宜固。
基本治法：
1、四肢厥逆，医者先用双手相合搓热患者四肢，久推三关，久按中脘、脐。
2、神识不清，面红气粗，烦躁不安，两手紧握，宜清心开窍：人中，十王、老龙、太冲、印堂各掐3~5次，如果掐1~2次即醒便不必继续掐；拿合谷、掐揉曲池20次，拿委中3~5次，拿承山、拿风池10次。
3、多见于小儿性情执拗或突受惊恐，先宜行气开郁：按弦搓摩，开璇玑；善后可用疏肝理气：补脾经、清肝经、清心经、抚脊背与膀胱经。
4、气虚脱厥，小儿元气素虚，复因惊恐劳累，出现眩晕昏仆，面色晄白，汗出肢冷，气息微弱，脉沉弱。可久推三关助气活血，久按摩脐、摩厥阴俞、心俞。

最后寄语

医者仁术，贵在医德，严谨求实，钻研医术，精益求精，提高业务，心中牢记保护人民健康的神圣职责，绝不以医谋私。
谢谢大家！