张鸣鹤教授临证思辨特点

 综述报告

名老中医张鸣鹤教授系山东中医药大学附属医院主任医师，从事中医内科医、教、研50余年，积累了丰富的诊疗经验，尤其在中西医结合诊治风湿免疫性疾病，如风湿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、痛风等常见疑难病方面更独巨匠心，在长期的临证实践中，逐渐形成了自己独特的临证思辨特点与诊疗规律。

1．病证思辨

医学是一种以人类自身健康为工作对象的理论研究与工作实践相结合的社会活动，是健体祛病的科学。人类对自身的认知程度，决定了其健身强体及其社会活动的质量，而对疾病的认识又决定了其断病祛病的治疗水平。虽然中西医的理论框架几近南辕北辙，现代实验医学思维方式与中医思维模式有很大不同，但临床医疗实践的最终目的都是以获得最佳疗效为中心。因此，中西医优势互补，相互取长补短是获取临床效果最佳化的前提根本条件。张老认为，体现中西医优势互补的最佳典范之一就是病证结合，辨病与辨证相结合。

首先，在诊断病名上，由于中医诊断病名多是在总体上对疾病症状的抽象归类，故同一病名在不同患者可表现为不同的症状，不同的病名又可以出现相似的症状，难以具体指称证候的固定概括模式。许多情况下，某一症状作为诊断病名，更增加了中医识病断病的不确定性以及概念上的含混不清，更何况中医治病的关键环节是作用在四诊合参所归纳的证候要素，突出辨证特色，即病有定而证无定，病不变而证常变。相比之下，当前现代医学的病名不仅具有客观、规范化的诸多优点，而且已经普及化，因而与中医诊断病名相较更容易被社会广泛接受。

其次，在治疗措施上，尽管现代医学对每一疾病均制订了相应的规范化治疗标准和要求，但大多数风湿病病因和发病机制不清，病情错综复杂，群体化治疗模式难以适从个体化治疗的要求，且西药所产生的毒副反应仍严重困扰和制约了风湿病的治疗。相对而言，彰显中医学理、法、方、药体系的辨证论治，不仅充分体现因时、因地、因人制宜的个体化治疗原则，而且疗效可靠，毒副反应少，安全性好，因此，探索辨病基础上的辨证治疗，针对疾病不同阶段和药物治疗（包括西药）后新出现的不同证候要素，辨证用药，不失为推动中医学学术发展，规范合理选方用药的重要而有效的途径之一。

虽然中西医结合的方法没有什么固定的套路，前医所论辨病之“病”的概念和范畴也不可与西医疾病体系相对应。但张老认为，重视现代医学的学习，把现代医学在诊治疾病过程中的诸多有价值的东西渗透到中医学的微观辨证中去，其本身就是对中医学学术理论体系的完善和延伸，可以大大拓展中医临证辨治思路的角度和层次。因此，数十年来一直主张先从西医的角度最大限度的明确诊断，然后分层分类，按中医理论进行辨证，即以西医诊断病名为纲，中医证候要素为目，把中医的证隶属于西医的病之内。赵锡武曾指出：“诊得其病，复诊其证，则药无不效，治无不验。此所以仲景特标出病、脉、证、治四字。”

强调指出的是，以中西医结合的病证思辨模式是张老的一贯主张和特色，但辨病与辨证相结合，既不是摒弃传统医学原有的诊断病名，把中医证候完全隶属在西医病名之下，也不是照搬药物的药理作用开方，从而脱离中医辨证论治的核心，而是在充分掌握和全面了解现代医学诊治进展的基础上，全面权衡中西医各自的优势和不足，如指挥战斗一样，只有“知己知彼”，才能“百战不殆”，进而找到疾病治疗中的关键环节，充分发挥中医辨证论治的优势和特色，真正使辨病和辨证治疗相得益彰、互相弥补，最大限度地让病人获效而受益。

[引用医案]典型医案llm006

杜春丽，女，33岁，主诉：反复发热10个月，伴口腔溃疡、脱发、关节痛、颜面红斑、雷诺氏现象、乏力。1998年7月31日化验：ESR：94mm／h，抗Sm（＋），抗u1RNP（＋），DNA结合率0.12％，IgG32.8g／L，尿PRO（＋）。诊为“系统性红斑狼疮”，当地医院给予强的松60mg／日，雷公藤浸膏片6粒／日，已10天。

初诊：1998-08-13 。症见：患者周身乏力，手指及膝关节疼痛，夜不能寐，心悸自汗，纳可，尿频不痛，大便不干。查颜面隐现红斑，边界不清，指尖红斑。舌淡红，苔黄白，心率100次／分，律齐。T37.5℃，脉细滑数。此证为热毒壅盛，攻注脏腑、关节、肌肤。治以清热解毒，凉血活血，兼顾补肾。中西医结合治疗。

西药：强的松50mg／日。

中药处方：金银花20g，蒲公英20g，连翘20g，半枝莲30g，丹皮20g，秦艽20g，赤芍20g，水蛭6g，红花10g，山萸肉15g，五味子6g，菟丝子20g，芡实20g，覆盆子15g，车前子15g（包）

给药途径：口服，剂型：汤剂，剂数：7剂，用法：水煎服,日一剂。

复诊：1998-09-01。药后体力明显好转，食欲增。活动后心慌，不发热，手尖红肿且痛，雷诺氏征阳性，夜间睡后易醒，近日天气变冷周身酸痛。关节痛轻，活动较前灵活。舌质淡红，苔白。脉沉数细。

西药：强的松减为40mg／日

中药：上方改五味子6g为10g，加莲子心10g。12剂，用法：水煎服,日一剂。

三诊：1998-09-15。药后周身酸痛减轻，仍心慌、手颤，双手雷诺氏现象，伴胃内不适。舌淡红, 苔薄白，脉细数 。

治法：补肾固涩，活血化淤为主，佐以清热解毒凉血。以五子衍宗丸加减。 

中药处方：金银花20g连翘20g丹皮20g紫草20g山萸肉15g莲子心10g五味子10g菟丝子20g水蛭6g红花10g芡实20g覆盆子20g磁石30g，12付，水煎服,日一剂

按：患者初诊主要表现为间断发热、关节痛、脱发、颜面隐现红斑（光过敏）、指尖红斑、口腔溃疡、乏力、心悸、蛋白尿。服用西药强的松60mg/日，雷公藤浸膏片6粒/日，十几天，病人在症状减轻的同时出现夜不能寐等药物毒副作用。

中医中药力求加强和巩固已有疗效，减轻西药毒副作用及减少西药用量，进一步改善病情。

该病的病机关键是邪热毒盛。热邪发于肌肤、浸蚀血脉可以发斑、溃疡。邪毒攻注脏腑故有心悸、尿浊。

治病必求于本，病因为本。病人当前主要病机为热毒壅盛，治疗当以清热解毒，凉血活血为主，兼以补肾固摄。故以金银花、蒲公英、连翘、半枝莲、牡丹皮、秦艽直折热毒。待热势受挫，体温正常，影响全身大范围病变活动被控制后，再以控制蛋白尿为主治方向。

蛋白尿的原因为热毒伤肾。热毒受挫后，补肾固摄为主，继续清解余热，用五子衍宗丸加味，蛋白尿迅速得以改善，病势日趋稳定好转。

雷诺氏征、颜面红斑、指尖红斑及蛋白尿的出现西医认为均为血管炎表现。故清热凉血、活血法贯穿治疗始终，张教授常以植物类活血化瘀药与虫类活血配伍。如红花、赤芍配水蛭、土元。

在中药取得疗效的基础上进一步减量使用强的松。病人稳定者强的松可以减至5～10mg/日。

张老认为雷公藤对类风湿关节炎效果显著，但是对于系统性红斑狼疮疗效不明显，且影响性功能，弊大于利，故停用雷公藤。

2．机因思辨

治疗疾病的最高层次是病因治疗，其次是针对发病机制中的某些环节进行治疗，最低层次的是对症治疗。由于大多数风湿免疫性疾病病因不清，发病机制不明，难以针对病因和发病机制进行治疗，多停留于“治标不治本”的“退热”等对症治疗水平。对致病环节和免疫机制的用药，如所谓改善病情药物，不仅毒副反应明显，并发症多，而且用药周期相对较长，疗效具有不确定性。因此，充分发挥传统医学的辨治理论，进行病因病机的思考和辨析显得尤为重要。

众所周知，炎症是发生在机体任何部位和任何组织的常见的基本病理过程，是机体十分重要的保护性机制。一般根据炎症的性质分为感染性和非感染性两类。感染性炎症在机体防御功能下降，缺乏抗感染能力的条件下，多可依靠抗生素予以协助解决；而非感染性炎症，尤其是风湿免疫性疾病的炎症反应，不但抗生素治疗无效，持久而无法控制的炎症反应，常可导致不可逆的脏腑组织器官的损伤，进而引发一系列诸如肢体关节疼痛、肿胀、功能障碍、皮肤红斑、丘疹，甚至咳喘、心悸、水肿等脏腑损伤的临床特征。既然风湿免疫性疾病的诸多临床表现都是有自身免疫所介导的免疫炎症引起，因此，控制和消除炎症，减轻或避免脏腑组织器官的损伤，是控制和缓解病情的中心环节。

中医学中虽然没有“炎症”这一病理学名称，但对因风湿病炎症组织损伤所导致的肢体关节红肿热痛等诸多临床表现早有认识，与中医学“热痹”的论述十分相近。《素问·四时刺逆从论》指出：“厥阴有余，病阴痹，不足病生热痹”。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹……，其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。《诸病源侯论》更明确提出脏腑积热蕴毒的致病机制，“热毒气从脏腑生，攻于手足，手足则焮热，赤、肿、疼痛也”，尤在泾在《金匮翼》中还认识到“热痹者，痹热于内也……，所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化热，则群痹熻然而闷也”。此后，林佩琴、顾松园、叶天士、吴鞠通等许多医家均对热痹成因有所阐发，并提出了相应的治疗方剂。综合前人对热痹的认识，热痹的成因可以是多方面的，有先天禀赋不足，素体阴虚阳亢，或后天嗜食辛辣膏梁厚味，或过用辛辣温燥药物致热毒内生；有外感风湿热邪，或感受风寒湿，随体质易感性郁而化热致热毒外袭。内热也好，外热也罢，内外热毒形成后即相互为病，可对其机体产生共同的病理损害，即虽然热痹的病因是多种多样的，但其对机体所造成的病理损害的结果是一致的。故对这种因免疫介导的非感染性炎症之属“热痹”之证的治疗，必须采用清热解毒法治疗。

张老在长年的医疗实践中，在不断总结前人风湿病治疗之“不通则痛”和“不荣则痛”致病机理的基础上，创造性的提出了“因炎致病”、“因炎致痛”和“炎热灼痛”的致病机制。炎热火毒之邪，烧灼肢体关节，故致肢体关节焮红灼热肿痛，热毒炽盛于里，向机体肌表透发故而引起发热；热入营血，迫血妄行故致皮肤红斑、丘疹，甚至出血；热毒攻窜，损脏伤腑可发生多系统或多脏器损伤。正因为风湿免疫性疾病的炎症反应与中医学之热痹有密切的关系，与热毒相关联，故清热解毒法应作为风湿免疫性疾病的最基本的基础治疗。炎热毒邪是一切风湿免疫性疾病炎性病理损害的共同病机，因此，对风湿免疫性疾病的治疗，即便合并有风寒湿邪和痰凝血瘀等诸多的病理因素，也均应在清热解毒法的基础上，给予祛风、散寒、除湿、化痰、活血等辨证治疗。

风湿免疫性疾病的治疗着眼于炎热火毒的病机而采用清热解毒法治疗，并不是忽视对疾病病因的辨析而专一使用清热解毒药物，相反，对临床有明确发病原因的风湿免疫性疾病，如结核病继发之反应性关节炎，肠痈、肠炎引发的肠病性关节炎以及链球菌感染引发的风湿性关节炎等，均可在有效针对病因治疗后得到明显控制，甚至痊愈。因此，对风湿免疫性疾病的治疗，能明确致病原因者，应首先采用第一治疗层次的对因治疗，但大多数风湿病病因不清，故临证中较多应用是针对其共同热毒病机的第二层次治疗，在清热解毒法的基础上，根据疾病所处不同阶段的不同证候，进行辨证论治。

[引用医案]llm014

伊焕英，女，40岁。四肢大小关节疼痛4个月，诊断为类风湿关节炎，属于中医学尫痹病。患者1998年5月7日在我院就诊前服用强的松20mg～5mg四个月，甲氨蝶呤、奥湿克、柳氮磺胺吡啶4片×40天等治疗。血沉从77mm/h降至43mm/h，RF(+)。晨僵，关节疼痛有较大改善。

初诊：现病人四肢大小关节游走性疼痛，左肩痛著，双膝肿胀，晨僵，阴雨天加重，下肢发凉，怕风怕冷，纳差，二便调。青年女性，激素面容，双膝滑囊积液，两外踝肿。舌红，苔薄白，脉弦滑。

辨证属于热痹之湿热阻络，治以清热解毒，祛风除湿。方以四妙散加减如下：

金银花20g蒲公英20g半枝莲20g川牛膝20g苍术12g薏苡仁30g黄柏12g细辛6g海风藤20g羌活15g独活30g青风藤20g蜂房9g，12付，水煎服，日一剂。

复诊：1998年11月25日。服药后症状明显减轻，停药后多关节又有疼痛。舌淡红，苔薄白，脉弦，效不更方。中药上方继服，每日一剂。

治疗结果：症状缓解。

按：该患者为类风湿关节炎，现病人四肢大小关节游走性疼痛，左肩痛著，双膝肿胀，两外踝肿，4月27日当地医院查血沉：43mm/h，属于类风湿关节炎活动期。曾因服雷公藤、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等药，肝功ALT升至105，出现肝损害而停用西药，希望通过毒副作用小的中药尽快控制病情。

中医处方原则应审证求因，辨证论治，几乎所有类风湿性关节炎患者均表现关节怕风冷。但是，临床经验告诉我们不能按寒痹治疗，所有活动期类风湿性关节炎均为热痹，当以清热解毒为主治疗。

张教授认为药证是综合的，既包括了中医界通行的“证”，也包括了西医所认识的“病”。现代风湿病的含义已经不仅仅是建立在症状学基础上的概念。借助于免疫学，病理学去审视风湿病，所有痹症都离不开一个“炎”字。类风湿关节炎的病理基础为免疫炎性反应。张教授认为“有炎即有热”、“热与毒相伴”、“因炎致痛”、“炎消则痛止”。《素问•阴阳应象大论》指出：“治病必求于本”。类风湿关节炎的主要特征是关节滑膜的持续性变态反应性炎症。只有在根本上抑制滑膜的炎性变，才能挽救和保留关节的正常功能。张教授特别强调的治疗原则是清热解毒，消炎治本。此正所谓“亢则害，承乃制，制则生化”。现代药理研究表明，清热解毒药能调节免疫功能，抗炎杀毒，减少或消灭抗原，减少渗出，抑制抗体产生。具有多环节抑制其滑膜炎症反应功能。总之，对于类风湿关节炎活动期的治疗原则，张教授主张以祛邪为主，以清热解毒为主。在此基础上辅以祛风除湿、活血通络。患者关节疼痛，且肿胀，有积液，是湿盛邪瘀的表现。治疗上祛湿利湿有助于积液的消减，但这只能治标不能治本。该水湿停聚于关节的主因是“因炎致肿”，这种关节炎性肿必须在清热解毒治则的基础上利水消肿，故治疗以清热解毒利湿为主，方用四妙丸加味。

清热解毒药重用金银花、半枝莲、蒲公英，三药甘寒不伤胃，可以久服常饮。猫爪草、黄柏清解下焦湿热邪毒，下肢关节肿痛多选用之。苍术、苡仁健脾燥湿利湿。前人谓“治湿不利小便非其治也”，车前草、土茯苓加强渗利作用。《内经》云“伤于湿者，下先受之”，患者膝、踝关节肿甚，肢体沉重酸胀不适，川牛膝可引药下行，利湿逐痹。众药相伍对解决下肢关节、肌肉之肿胀、沉重、疼痛具有非常成功的经验性疗效。

另外，关节有积液、肿胀患者，活血化瘀药不用或少用，每每用后关节肿胀反而加重。张教授认为，可能活血化瘀药能增加关节滑膜上毛细血管通透性，加重关节积液。

患者关节疼痛阴雨天加重，且怕风怕冷，用药上需加祛风胜湿之羌活、独活，细辛，既能辛散透邪、外散风寒，又可防过用清热解毒药寒凉败胃、冰伏之虞。

雷公藤性味甘苦、寒，有毒，具有清热解毒、祛湿除痹的作用，是中药中治疗类风湿关节炎的专药，但有肝、肾及内分泌方面副作用。该患者有肝损害，且为青年女性，故选用青风藤代替之。

如此服用中药36剂，患者病情很快得到控制。后期当巩固治疗，继续服药祛除余邪以防病情反跳。

3．矛盾思辨

矛盾，属辩正法的基本范畴，是指事物自身所包含的既相互排斥又相互依存，既对立又统一的关系。任何事物都可作为矛盾统一体而存在，旧矛盾统一体的分解和新矛盾统一体的建立，是事物发展的源泉和动力。由于风湿病的临床表现，不仅局限于肢体关节，多系统、多脏器损伤和多种免疫学异常也是风湿病发生、发展和预后转归过程中的一个普遍现象，因而病位非仅一脏，病机非为一端，寒热错杂，虚实并见，标本转化的诸多矛盾现象贯穿于风湿病的整个演变过程，处理得当，疾病向愈，处理不当，则往往顾此失彼，进而导致病情的持续进展或恶化。遵循中医学整体观念辨证论治，对风湿病诸多矛盾证候和现象进行思辨，进而处理各种矛盾过程，是张老临证思辨的重要组成部分，突出表现在以下几个方面：

首先，苦寒清热与脾胃功能的矛盾。大多数清热泻火解毒药性味苦寒，长期大剂量应用极易损脾败胃，轻者脘腹隐痛，纳差腹胀，重者恶心呕吐，腹痛腹泻，既往有慢性胃炎、消化道溃疡、慢性结肠炎等病史而平素即有纳差、便溏等脾胃虚弱见证者，此种矛盾现象尤为突出。脾胃既伤，一方面健运失司，湿浊内生，内外湿邪相合，郁而化热，湿热阻络致诱发或加重病情。另一方面，脾胃素虚，不能耐受苦寒之品，又常致用药剂量和疗程的不足，使病邪未净，在复感外邪或过用激素、细胞毒药物以及辛温燥热药物或食物后，又常使炉中未熄之火，死灰复燃，致火热毒邪炽盛而出现阳热亢盛的临床征象。

其次，阴虚内热与湿热痹阻的矛盾。在风湿病的许多过程和阶段，常可出现阴虚和湿热并存的矛盾证候。特别是应用糖皮质激素者，此种现象尤为突出。患者在同一时期内，既可有关节红肿热痛、关节积液、晨僵、肢体酸重或口苦呕恶、肢肿、苔黄腻、脉濡数或滑数等湿热痹阻的临床表现，又可出现午后或夜间低热、盗汗、五心烦热、口咽干燥、目涩、或伴形瘦、便结、脉细数等阴虚内热证候。若清利湿热，则利而伤阴，致阴液更亏；滋阴润燥，既腻膈碍胃，又助湿生热，使邪无出路，故湿热蕴积日久，湿困脾土或肾失蒸化均可使湿浊蕴毒更盛；而利湿消肿又出现阴虚阳亢之证而犯虚虚之戒。

第三，辛温表散与卫表不固的矛盾。卫表不固，营卫失调，可致自汗、盗汗、恶风怕冷，或稍有不慎即易感冒，是痹证发生的内在致病因素，外感六淫之邪是其发病的外部条件。当机体既有卫气虚弱表现，又有风寒湿邪闭阻于内时，应用麻、桂等辛温表散药物，可进一步加重营卫失调的病理状态，从而形成辛温表散—汗泄不止—卫表更虚—更易感邪的恶性循环。

第四，阳虚寒盛与火热燥毒的矛盾。阳虚寒盛证候既可与阳热亢盛的实火证候并存，也可与脏腑功能失调的虚火证候同时出现。患者在出现肢体关节冷痛，得暖则舒，怕风怕冷，腰膝酸胀，阴雨天加重等阳虚寒盛表现的同时，还可有低热烦躁，口咽干痛或溃疡，口苦目赤，皮肤红斑，心悸失眠，舌红脉数等热性证候，使用散寒温热药物，易助火化燥伤阴，诱发或加重病情，过用苦寒，则又恐耗阳邪伏致寒凝瘀停，气机失于调畅，因而正确辨别寒热错杂证候的虚实和邪伏部位，然后根据“急则治标，缓则治本”的原则，全面权衡正虚与邪实的关系，是处理寒热错杂矛盾的关键。如上寒下热证，上热下寒证，内热外寒证，内寒外热证等，均可出现于许多风湿病的不同疾病和不同阶段。

第五，肿胀积液与活血化瘀药的矛盾。肢体关节的肿胀或积液，特别是并发于膝、踝等大关节的肿胀积液，是疾病活动期较为常见的临床特征之一。许多风湿病中晚期病人肢体关节虽已肿大强直畸形，屈伸不利，呈现出一派瘀血痰浊痹阻于内的临床证候，或伴有皮肤瘀斑，皮下结节，舌紫暗，脉涩等瘀血症状，但疾病的不稳定性和炎症反应的持续进展致肿胀或积液难以消退，此时即便给予关节穿刺抽液也常因免疫炎症反应的作祟而此消彼长，即“抽多少长多少”，使穿刺抽液部位很快恢复如旧。若遵循前人“久病入络”，“久病多瘀”之说再给予活血化瘀治疗，则无疑可促进肿胀积液处的局部血运致渗出增加，肿胀或积液加重，进而使病情更加缠绵难解。

第六，瘀热互结与血虚出血的矛盾。瘀热互结一方面可因热伤脉络，迫血妄行而出现吐衄，发斑，便血崩漏等出血症状，另方面，瘀血不去，新血不生，或因失血过多，致气血亏虚；气血不足，血行缓慢，又常加重血瘀证候。对瘀血和出血并存的这种矛盾现象，若以活血化瘀治疗，则易引发出血现象或原有出血益甚，继而加重气血亏虚等虚损证候；而应用炭涩止血或胶腻补血药物，又可使血液更加凝涩不畅，致瘀停益加明显，或使邪无出路，使邪毒等病理因素不能得到有效清解。

另外，在风湿病的诊治演变过程中，尚有许多相互矛盾的环节和现象，如在糖皮质激素的撤减过程中，常可出现余热内伏与撤减不当的矛盾，即大剂量应用糖皮质激素，热毒虽暂时被抑，但余热内伏不尽，激素撤减不当或用温热药治疗，则容易激发内热或出现戒断、反跳现象。在未成年患者，其先天禀赋的体质条件与感邪后易从阳化热的生理特点，也决定了应用温燥药物和机因证候之间的矛盾，特别是伴发慢性感染病灶（如咽炎、扁桃体炎、龋齿等）者。即使临床无明显热毒征象，甚至出现寒湿证候，应用温热辛辣，或复受外邪，也极易诱使慢性病灶急性发作。风湿病的制动，对控制炎症活动有利，但不利于关节功能的恢复，相反，过度运动，可有效保持肢体关节的功能活动范围，却不利于控制病情和消除炎症。因此，任何事物，都反映了其具有的利弊两面性。临证思辨的过程，处处充满了对矛盾证候和过程的“悟性”思辨，正所谓“从哲学思维方式的角度进行界定，‘悟’是对对象本性或内蕴的一种直觉的、明澈的洞察或领悟能力”。

[引用医案]RA025

成志玲，女，50岁，2006年2月8日初诊。

初诊：自诉四肢大小关节疼痛3年余，开始主要为双足部分跖趾关节肿痛。后渐渐累及肩、膝、双手关节等四肢关节。每于疼痛发作时静滴青霉素缓解，常因感冒引发病情加重。年初曾因伴发热在当地医院以“类风湿关节炎”而不规则给予静滴地塞米松，以及应用非甾体消炎药等，可暂时控制病情。减停药物后又可导致病情起伏不定。周身恶风怕冷，晨僵，阴雨天加重。纳眠可，二便调。查体：右肩关节因剧烈疼痛而上抬困难受限，双膝关节下蹲起立困难，双手近、掌指关节及拇指关节均呈梭形肿胀。舌红，苔黄腻，脉象缓滑。辅助检查：ESR 84mm/h，RF160IU/L，辨证为：湿热内蕴，寒湿外闭之寒热错杂痹。自拟风湿6号方合雷公藤复方加减：

金银花20g黄柏12g独活20g川牛膝20g桃仁10g红花10g板蓝根20g猫爪草20g羌活 15g王不留行15g白芥子12g制川乌6g猫眼草15g雷公藤10g，水煎服，日一剂

复诊：

连续用药24付，肩膝手指疼痛改善不明显。疼痛甚则必须结合强的松10mg qd，以及瑞芝利等非甾体消炎药控制疼痛，加减用药近80剂后，停用激素和非甾体消炎药，诸关节基本不痛。功能活动恢复自如。仅双膝关节以下发凉，恶风怕冷。复查：ESR 7mm/h，RF40IU/L，继续应用中药辨证治疗，以求巩固疗效，以防复发。

按：寒热错杂，虚实并见是类风湿关节炎较难处理的矛盾之一，患者已年过七七更年之龄，脏腑功能日渐衰退，故每易受到外感六淫之邪的侵袭和干扰。由于气血不足，肝肾亏虚，反复感邪后，常因外邪引动内邪，内外相因而发病，风寒湿等外来之邪蕴伏日久，郁而化热。致使湿热之邪郁伏于内，火热之邪向体表透发之时，又逢寒邪束表，致使郁热痹阻于内，形成内热外寒之寒热错杂之证，内伏郁热透发于外则见发热，风寒之邪外袭于表，营卫不和，卫外不固故见周身恶风怕冷，因“湿盛则肿，热盛则痛”故见晨僵，关节肿胀。舌红，苔黄腻，脉象缓滑均是湿热蕴结之象。本案反复应用糖皮质激素，热邪虽可暂时被抑，使体温恢复正常，但未能获得有效清解。故停药后病情仍然起伏不定，难以从根本上得到控制。方中既以金银花、黄柏、红藤、土茯苓清热解毒，利湿通络，使伏藏在体内的郁火得以清解，又以黄芪、细辛、羌活、制川乌等散寒祛风，以求达到表里兼顾，寒热并除的目的。更配以治疗类风湿关节炎的专药雷公藤清热解毒，祛风除湿，利湿通络，使病情得到有效控制。现代药理研究证实：雷公藤可有效作用于机体垂肾轴，增加自身糖皮质激素的分泌而起到强大的抗炎、免疫抑制作用，故对临床顺利撤减激素发挥重用作用。

4．综合思辨

风湿病是一种顽固难愈的慢性全身性疾病，涉及到多临床学科，如骨科、外科、五官科、皮肤科、病理科与内科各专业知识的相互交叉重叠，故在临床诊治中就必须做到辨证与辨病、内治与外治、内科与多临床学科之间的综合思辨，然后全面权衡利弊关系进行取舍治疗，使现代医学中诸多先进的诊治信息和手段为我所用，逐步融入和渗透到中医辨证论治中去。

首先，在诊断方面，由于任何一种风湿性疾病的预后转归，除了与疾病本身的某些因素如病程、病情轻重、个体体质等相关外，还与能否早期诊断及合理恰当的早期治疗密切相关。尽管现代医疗技术的发展，对风湿病的诊治提高到一个新水平，各系统新的检查方法愈来愈多，反映病情的手段和指标也越来越细致、具体，但张老认为，详细问诊和全面的体格检查仍是临床减少误诊误治做出正确诊断及辨证治疗的前提条件。故中医望、闻、问、切四诊合参仍有着不可替代的重要作用。既注重病人的主观自觉症状，又注重查体得到的客观依据，越是在病情的进展活动阶段或危重时刻，系统回顾和全面有重点的体检常为临床提供最真实可靠又反映疾病本质的整体思辨线索，即《内经》所谓：“大实有羸状，至虚有盛候。”对问诊遗漏的旧病宿疾也可通过“四诊合参”和整体思辨过程而得以发现，以便在治疗中体现以人为本原则，既治病又治人，既整体思辨又兼顾局部体征，只有这样，才能减少诊断和治疗的盲目性以及人力物力的浪费，真正做到有的放矢。

其次，在中医辨证论治中的证候要素的整体思辨中，由于不同机体阴阳偏盛偏衰的差异，感邪的轻重不同以及邪热与风寒湿燥等邪兼夹相合致痹的不同，多种病理证候因素常相兼复合致病，在同一病人的同一时期和阶段可出现多种病理证候复合兼夹致病的情况，故临证时应根据病情的表里、寒热、虚实以及痰瘀兼夹的不同而分别治之。一般多根据火热毒邪的致病特点和风湿病之自身免疫炎症与“热痹”、“热毒”的密切关系，首先使用清热解毒法治疗。即热毒证候贯穿于风湿免疫性疾病的发生、发展和演变的整个过程之中，清热解毒法是一切风湿类疾病治疗的基础。在清热解毒法的基础上，再结合不同疾病在不同阶段中的不同病机和证候特点进行辨证分型治疗。张老通过数十年的临床实践，认为自身免疫炎症与化脓感染性炎症之属热毒证的表现有所不同，自身免疫炎症之热毒证的表现既可以高热为主，也可表现为低热起伏不定，还可体温正常；肢体关节的局部可以出现红肿热痛，也可无任何外在表现，即自身免疫炎症之热毒证的表现既可以像化脓感染性炎症那样外显于外，也可像温病或湿热病那样，热毒可深伏于里，并不外显于外，深部脏腑组织器官的炎症或深部血管的炎症反应更符合这一特点，因此，在临床提出辨病与辨证相结合后，又提出只要有证据确定是自身免疫所致的风湿性疾病，临床即便不具备红肿热痛，舌苔黄腻，脉数等热证表现，都可以使用清热解毒法作为该病的治疗基础。根据风湿性疾病可出现的各种病理因素和证候，张老还总结出了针对十八种病理证候和表现的十八种治疗方法，与清热解毒法配伍使用，分别为祛风、散寒、利湿、利咽、养阴、凉血、益气、养血、化痰、软坚、活血、通腑、补肾、固摄、明目、养肝、通淋、除疹等治法，充分体现了张老辨病基础上的辨证论治特色。

第三，根据风湿病病位非仅一脏，病机非为一端的临床特征，多种病理因素和临床证候常交互重叠出现，因而在应用清热解毒十八法治疗时，也应综合思辨，既不可孤立地看待，又不可死搬硬套，可根据感邪偏盛和虚实寒热性质以及受损脏腑组织的不同灵活、合理、综合应用。如狼疮性肾炎的治疗，由于狼疮性肾炎涉及到热毒攻肾，一方面，可致肾虚失于固摄，肾精不固而漏下形成蛋白尿，另一方面，邪著肾经血脉，瘀血内停，因此，清热补肾解毒法、清热活血解毒法、清热固摄解毒法常联合使用；结节性脂膜炎，常联合使用清热活血解毒法、清热化痰解毒法和清热软坚解毒法治疗；白塞病合并虹睫炎，清热通腑解毒法又常和清热明目解毒法联合使用。

第四，风湿病的现代治疗方法很多，除根据不同个体进行辨证和辨病相结合的中医中药治疗外，许多情况下还需与西药、针灸、推拿、理疗、康复、矫形或外科手术等措施联合应用。如系统性红斑狼疮、系统性血管炎等疾病的活动期，一般均需要激素治疗，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血坏死等疾病晚期，关节严重破坏，强直畸形常需要进行手术治疗，这都是目前临床所面临的不可回避的现实问题，面对新时期临床所出现的新问题、新挑战，中医中药也必须与时俱进，开拓创新，从临床实际出发，根据病情进行多种治疗方法的比较，思考和综合思辨分析，以确定各种治疗方法的优劣长短，既要避免多种疗法的盲目堆砌，又要达到相互协调配合的目的，以保障病人的最大利益。

[引用医案]qzhg013

张红霞，女，34岁，因腰骶部疼痛10年，加重伴颈项关节疼痛4个月，于2004年8月11日初诊。

初诊：10年来每于受凉后出现晨僵、腰骶关节疼痛，未以重视。近四个月累及颈项关节疼痛，转侧不利。曾于加拿大多伦多某医院诊为：强直性脊柱炎，应用柳氮磺胺吡啶等药物治疗效欠佳。平素畏寒喜暖，查体：颈腰椎活动受限，指地距离28cm，枕墙距离5cm，舌红苔薄黄，脉象弦滑，X片示：双骶髂关节边缘不整，有骨侵蚀样破坏，符合强直性脊柱炎，中医诊断为脊痹，辨证为：热毒内蕴，肾督空虚，邪滞督脉，治法：清热解毒，补肾壮督，活血通络。方以：风湿4号方加减。

葛根20g金银花20g红藤20g独活20g板蓝根20g皂刺10g赤芍药20g白芍20g水蛭6g川牛膝20g川断20g骨碎补20g杜仲12g红花10g王不留行15g狗脊20g毕澄茄12g吴茱萸6g，水煎服，日一剂，并嘱其适当加强肢体功能锻炼。

复诊：连续加减用药24剂，颈腰疼痛逐步缓解。功能活动明显好转。因患者生于济南，而久居多伦多，不能坚持中药汤剂治疗。故每年往返两国复诊中改汤为丸，交替治疗，丸剂组成：

葛根150g金银花120g红藤120g羌活150g川断120g狗脊200g赤芍药200g白芍200g红花100g水蛭60g川芎120g川牛膝120g杜仲120g板蓝根120g白花蛇50g王不留行120g骨碎补120g毕澄茄60g。

上药前四味，水煎两遍，取汁浓缩，余药共研细末，加入药汁，制成水丸，每服6g，日两次。

加减化裁治疗16个月，到2004年4月12日第十一诊时，患者平素无任何不适，阴雨天肩、腰关节疼痛，颈、腰椎活动功能基本恢复正常。

按：影响强直性脊柱炎的预后和转归之因素有三：一者为早期诊断，二为早期正确合理的治疗，三为有效的功能锻炼和生活指导。大多数强直性脊柱炎患者只要在早期得到正确合理的治疗，常常仅用中医中药即可获得理想甚至痊愈的效果。由于本病主要累及骶髂关节和脊柱为主的中轴关节，亦即是督脉循行之处，故治疗应始终着眼于督脉是否充盈通畅。从生理上看，督脉循背而行于身后，为阳脉之总督，且又贯脊属肾。《难经·二十九难》曰：“督之为病，脊强反厥”。故肾主督脉，壮督通督通常通过补肾强督来实现，否则任病情进一步发展，每易导致《素问·痹论》所言之：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”的晚期表现。本案虽未达到肾痹脊柱强直畸形的程度，但毕竟病史达10余年之久。由于病位主在脊督循行处，故治疗无论采取何种剂型，均应在清热解毒、祛邪外出的基础上，始终注重补肾强脊，活血通督，从而有效的阻止病情进展，加之有效的生活锻炼指导，使病人的颈、腰椎活动功能得以恢复，避免了强直畸形的发生。

5．方药思辨

风湿性疾病的免疫炎症与热毒关系密切，清热解毒法可作为风湿性疾病治疗的基础，虽然临证机因证候的思辨归纳决定了临床选方用药，即选方用药必须根据四诊合参辨证的结果，“热者寒之”、“寒者热之”、“虚则补之”、“实则泻之”，但对每一个患病个体而言，选何方何药？药味和剂量多少？各种治法间的药物配伍及其配伍药物和剂量的多少更是张老巧妙进行方药思辨的关键环节。

由于“药有个性之特长，方有合群之妙用”，因此在组方配伍中，张老既注重清热解毒药物之间的配伍，又注重清热解毒药物与祛风、散寒、利湿等十八种治法药物间的配伍，同时还根据病人体质和旧病宿疾的整体情况，予以兼顾用药。选方用药常针对多个病因病机和证候要素，进而更好更快地治愈疾病。虽然应用的清热解毒药物在不同的疾病和阶段均有所不同，但选用这类药物所遵循的共同原则为根据热毒证临床表现的轻重缓急灵活增减药味和剂量。一般在疾病初期或稳定缓解期，肢体关节症状轻微或无红肿热痛，也无口干、咽痛、发热等热证表现，即热毒征象均不亢盛时，可以金银花、红藤联用即可。若随病情进展，热毒征象明显，可进一步联用板蓝根、田基黄等，若出现高热持久不退、皮疹、心烦、口渴或伴多脏器损伤等热毒炽盛的临床表现，当根据热毒所在的气分、血分或经络、脏腑分别联合不同的药物。如气分热盛，合以白虎汤；气营两燔，伍以清瘟败毒散或清营汤加减化裁。

在辨证用药方面，除了根据热毒证轻重的不同而选用清热解毒药的药物和剂量不同外，更重要的还表现在针对不同证候和表现之十八种治法的药物配伍。由于病证之间多种证候和致病因素相互交叉重叠，既有先后主次的不同，又有轻重缓急的差异，故在配伍应用时并非是把不同功效作用的药物盲目堆砌在一起，而是根据古代君臣佐使的制方原则，根据不同证候和致病因素的先后主次和轻重缓急的不同，有重点又有选择性的配伍使用。如张老临证中擅用土贝母清热解毒、消肿散结，对无名肿毒、结核、肿块有独到疗效，因而临床以土贝母配秦艽、金银花、半枝莲、薏苡仁、羌活、川芎、细辛、川牛膝、蜂房、乌梢蛇等治疗类风湿关节炎；配夏枯草、丹皮、赤芍、桃仁、红花、山慈姑、莪术、王不留行、甘草等治疗结节性脂膜炎；配夏枯草、猫眼草、猫爪草、百部、莪术、丝瓜络、白芥子、皂刺、甘草等治疗颈淋巴结核。既突出单味药的个性特长，又考虑在合方中的合群之妙。在辨病用药方面，既有依据现代药理作用的专病专药，如类风湿关节炎应用雷公藤、青风藤、土茯苓等，又有根据药物特性不同的辨部位用药，如手足小关节肿痛，多选用猫眼草、蜂房、土贝母等；肢体上半身疼痛选羌活、川芎，下半身疼痛选独活、川牛膝等，还有针对药物间（包括西药）相互作用所产生的毒副反应而采取的相应对策用药，如胃肠道反应多加用清半夏、吴茱萸、毕澄茄、干姜等，因此，用药处方，有时药味庞杂，乍一看，很难分出君臣佐使，同一处方中，常常是寒热虚实阴阳气血并用，多种治法兼备，或寒热并用，或升降相依，或攻补兼施，标本同治，恰恰体现了方药思辨过程中配伍精密，寓有巧思的一个造诣很深的境界。

成就一项事业，看似简单的，却往往蕴含着一种丰富而深奥的道理，处方用药也是如此，很多情况下越是看似杂乱无章的方子，其中却包含着处方用药之巧妙。对风湿病的治疗，张老创制了许多行之有效的方剂，如风湿系列方、狼疮系列方、脊痹汤、通痹汤等，这些方剂乍一看给人的印象是面面俱到，缺乏条理，许多药物配伍中甚至还存有治法矛盾的现象，经常出现清热散寒、补虚泻实并用的实例，而实际上，每一首方剂中都蕴含着其丰富而深刻的古方制方渊源。如风湿1、2、3号方，基本上分别由丁氏清络饮、四妙丸和乌头桂, 枝汤演化而来，分别用于痹证之属阴虚内热证、湿热痹阻证和寒湿阻络证的治疗。狼疮2号方，也是由知柏地黄丸、五子衍宗丸和缩泉丸加减衍化而来，主要用于狼疮性肾炎的治疗。因此，宗古方，创新方，在古人处方用药基础上，结合现代医学对疾病病因病机的认识创制新方，是张老临证思辨的重要特色，进而使处方用药可以从不同的点面发挥作用，在抓主要矛盾的同时，重视兼顾次要矛盾，最终使疾病得到缓解。

疾病缓解期重视巩固维持、预防复发，可充分发挥中医学“急则治标”、“缓则治本”优势，一般在病情稳定后，中药汤剂可由连服6天，停药1天改为连服3天，停药1天，直至由每周2剂过渡到改服丸剂治疗。大多数病人经过长时间的中药巩固治疗，不但疗效持久无复发，无毒副反应，而且精神、体质均出现不同程度的恢复，部分病人甚至可以停用西医所认为停不掉的药物（如激素等），因而具有西药所不可比拟和不可替代的重要作用。

[引用医案]qzhg016

荆雪燕，女，25岁，主诉双下肢反复出现红斑结节10年，加重1年余于2005年5月30日初诊。

初诊：10年前两下肢出现水肿，且经常出现小点状斑丘疹，色红，有痒感，抓破后流脓水，以后反复发生红斑结节，如樱桃或山楂大，可自行破溃，久不愈合，在当地诊为“结节性红斑”，使用强的松、羟基氯喹、甲氨蝶呤等治疗,效果不显。近1年症状明显加重，不仅两小腿红斑结节增多，且前臂及股部深处亦出现巨大肿块，如核桃或鸡蛋大小，无痛痒感，亦不破溃。现仍日服强的松15mg。平素易感冒，有慢性咽炎、扁桃腺炎病史。月经正常，经量偏少。查体：青年女性，颜面潮红，两小腿可见散在红斑结节，部分皮损破溃结痂，部分愈合后形成瘢痕。两臂及腹部深处可摸到数枚皮下圆形肿块如核桃大小，表面光滑，可移动，无触痛，皮色正常，两手掌充血，雷诺氏征(+)。舌质红，苔白，脉象弦数。辅助检查：HGB118g/L ，RBC 4.20×10¹²/L ，WBC 4.1×10⁹/L ，ESR 32mm/h，肝肾功正常，尿常规（-）， ANA 1：100 弱阳性，抗ENA各项均（-），抗dsDNA（-）。病理检查：皮下结节组织检查诊断为结节性脂膜炎。辨证属中医“瓜藤缠”、“葡萄疫”之湿聚痰凝，热灼肌肤证。治法：清化湿热，消痰散结，活血化瘀，方选三妙丸加减。

夏枯草20g 金银花20g连翘20g丹皮20g苍术12g黄柏12g薏苡仁20g土茯苓20g浙贝母12g莪术12g白芥子12g干姜6g甘草6g

水煎服，每日1剂，连服6天，停药1天,强的松减至10mg/d，并嘱其低脂肪饮食，忌酒和辛辣油腻刺激性食物。

二诊：2005年8月2日。

部分结节红斑已见消散，但仍有新起红斑结节，结节较小如桃，未破溃。舌质红，苔白厚，脉象滑。此为湿热蕴结不解，痰凝血瘀，结于皮下所致，故改服三土汤加味，清热解毒，软坚活血。

夏枯草20g连翘20g丹皮20g土茯苓20g土贝母10g白芥子12g土大黄10g苦参20g白术20g山慈菇15g莪术12g鬼箭羽20g干姜6g

水煎服，服法同前，改强的松7.5mg/d。

三诊：2005年11月29日

大部皮损明显消减，无新起红斑结节，破损皮肤结痂，部分已脱落愈合，遗留色素沉着，两臂及腹部皮下肿块明显缩小，舌尖红，苔白，脉弦。中药宗上方去苦参，加桃仁10g红花10g，以加强活血化瘀之力。水煎服，每日1剂，连服3天，停药1天。

四诊：2006年2月25日。

皮损全部愈合良好，痂皮脱落，无新起红斑结节，两臂及腹部皮下肿块已完全消散。舌质正常，苔白厚，脉弦。效不更方，中药上方继服，每2天服用1剂，强的松完全停用。

五诊：2006年4月28日。

病情稳定，无特殊不适，无新起红斑结节，舌脉同前，故改服中药丸剂巩固疗效，处方为：夏枯草120g连翘120g丹皮120g鬼箭羽100g白术120g土茯苓120g桃仁100g红花100g山慈菇100g莪术120g浙贝母100g白芥子120g

上药前4味水煎两遍取汁浓缩，余药研细，加入药汁，制成水丸，如豆粒大，每服6克，日服2次。

按：结节性脂膜炎与结节性红斑很易混淆，必须加以鉴别。结节红斑一般多局限在两小腿，多发时亦可见于腹部或上肢，皮损一般不会破溃，更不会遗留疤痕。结节性红斑的结节一般都比较小而脂膜炎的结节则可大可小，有的大如鹅蛋；结节性红斑的结节贴近表皮，而脂膜炎的结节可以在皮下深层。结节性红斑的病理改变主要是血管炎；脂膜炎的病理改变则是脂肪组织炎症和坏死。

胖人多痰多湿，肥胖的实质就是脂肪的堆积，因此对脂膜炎的辨证应该视为内湿蕴积，聚而生痰，痰核流注。湿与热合，湿热熏蒸，灼伤皮表出现红斑结节。陈士铎《辨证钅录 》有云：“人有遍身生块而痛者，此虽是痛风，然因湿气不入脏腑，而外走经络皮肤乃生此块，乃湿痰结成者也。”前人的辨证思路是值得借鉴的。因此我们对该病的治疗法则就界定为清化湿热、化痰散结、活血化瘀，方选三妙丸加味。其中苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓燥湿化湿；金银花、连翘、丹皮清热解毒；浙贝、白芥子化痰散结；夏枯草、莪术软坚活血；干姜反佐，甘草和中。后改用三土汤加味方，意在加强化瘀散结之力，其中土大黄、土贝母、山慈菇、莪术、夏枯草均有软坚散结之功效。尤其白芥子为涤痰搜剔要药，朱丹溪云：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达，古方控涎丹用白芥子正此义也”。