强直性脊椎炎证治浅见

付新利教授

强直性脊椎炎是一种以侵犯脊椎为主,同时累及周围关节的慢性进行性炎症疾病。早期腰骸、腰背僵硬胀痛,晚期脊椎强直变形,发病过程与《素问·痹论》“肾痹者,善胀, ,尻以代踵,脊以代头”的描述极为相似。综观历代医家对本病的认识,大多隶属于“腰痛”、“骨痹”、“肾痹”、“竹节风”等范畴。今将强直性脊椎炎的临床证治作一粗浅探讨。

1肾虚督亏与体质

有关强直性脊椎炎发病,现代医学多认与遗传有关。与中医学先天察赋不足、后夫失养导致肾气不充、督脉空虚的体质发病是一致的。腰为肾之府,督脉“贯脊属腰肾” 挟脊抵腰中”,与肾直接相连,故本病发生与肾和督脉的关系最为密切。肾为水火之脏,内寄元阴元阳,督脉之阳有赖肾阳之温煦,督脉之经有赖肾阴之濡养。本病患者或先天不足,病后失养,或强力弩重,矢志作劳而致肾气亏虚,`肾气一亏,不仅外府失养,腰痛背强迭出,而且对督脉亦失去了温煦和滋养作用,导致督脉空虚。王冰曰:“督脉为病,脊强反折而不能屈伸也。”

2内外合邪与发病

肾虚督空固为本病发生的内在基础,但必感受外邪,内外相感而发病。即《素问》所言“两虚相得,乃客其形”。外邪侵袭人体,一则由浅入深,由表及里,由经络而筋病邪性质、体质易感性的不同而表现出寒热二种证型的差异。尤其是湿牙肠为患,还可损伤脾胃,酿湿生痰。痰湿既成,或乘虚流入少阴,则腰痛难以俯仰;或痹于筋骨皿脉,阴,导致痰淤互结。疲成络阻,可化热伤使虚者更虚;热疲相结,益增其势,又使实者更实,最终形成寒湿、火热、`行虚、痰淤胶着难解,循环往复的病理变化。

3、肾虚邪痹与辩证

   针对病机，通常把本病分为以下几个证型。

3.1热型  多因素体阳盛或阴虚叭热,感受风热之邪,或感受风寒湿,郁久化热而成。症见腰骶、腰背僵硬胀痛，疼痛剧烈，或呈搏动样跳痛感。湿热炽盛者,多伴发烧、咽痛、关节红肿或积液或双下肢浮肿、舌红苔黄腻、脉弦滑数;阴虚血热者,多仆低热、盗汗、五心烦热、尿赤便干、舌红少苔、脉弦数或细数。

3.2寒型  多因素体阳虚感受寒湿之邪。症见腰骸、腰背冷痛重着。寒湿内盛者,湿内盛者,多伴手足麻木、发凉,受凉、阴雨夭病情加重,舌淡苔白,脉弦紧或迟紧、肾阳不足者,多伴腰酸膝软、喜温喜按、一畏寒怕冷,一舌淡苔薄白,脉沉迟。

3.3瘀血型  多因久痛入络或上述两型久治不愈演化而来。症见腰脊、骶髂强直、变形或脊椎呈竹节样改变,舌质紫璐戍有京斑,脉弦涩或细涩。,

4祛邪安正与治疗

由于本病存有肾虚和邪痹两方面的因素,单纯祛邪,易攻伐正气;单纯补虚,又易收敛邪气。故治疗应标本同治,攻补兼施,熔祛邪与补肾于一炉。祛邪多因外邪偏盛的不同而分别治之,补肾多根据阴阳互根及其偏衰的不同灵活应用。如风邪盛多选用防风汤,药用羌活、独活、川芎、防风等;寒邪盛多选用壮阳除痹汤,药用川椒、桂枝、细辛、川乌、草乌等;湿邪盛多选用薏苡仁汤,药用薏苡仁、车前草、茯苓、泽泻等,热毒偏盛多选用五味消毒饮或加味二妙散加减,药用金银花、蒲公英、地丁、板蓝根、土获等、白花蛇舌草等;瘀血较重者,多选用身痛逐淤汤,药用土鳖虫、桃仁、红花、水蛭、全蝎、鸡血藤等。补阴多选左归丸加减,药用生熟地、山萸肉、拘祀子、鹿角霜等;补阳多选二仙汤加减,药用补骨脂、淫羊蕾、仙茅、仙灵脾等;阴阳双补多选用五子衍宗丸加减,药用狗脊、续断、杜仲、桑寄生、菟丝子、肉从蓉等。督脉空虚者,除宗叶天士“下元之损,必累八脉”之说,采用补肾填督外,还多加葛根、赤白芍以壮督柔筋。总之,临证细审病机、把握标本、区分邪正是治疗本病成败的关键。