张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的经验介绍

       潘艳丽      张立亭

狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)最常见的表现之一，是影响SLE预后和死亡的重要因素。现代医学对SLE的病因及发病机制尚不十分清楚，但是环境和遗传因素导致的免疫紊乱被认为是导致该病的主要原因。 LN是免疫复合物性肾炎，主要由于免疫复合物的形成、沉积于肾小球基底膜使补体活化引起组织损伤所致。使补体活化引起组织损伤所致。祖国医学的历代文献中无“系统性红斑狼疮”“狼疮性肾炎”等病名，根据其临床特征可以归属于“阴阳毒”“血风疮”“红蝴蝶疮”“水肿”“虚劳”等范畴。现将张鸣鹤教授治疗LN的经验介绍如下。

1、病因病机

张鸣鹤教授认为，自身免疫性疾病的病理实质为自身免疫性炎症反应，而SLE是自身免疫病的原型，免疫炎症和血管异常是LN的基本病理改变。其“炎症”表现与中医“热痹”主证相吻合，故张鸣鹤教授从中西医结合的角度提出“因炎致病”“炎生热毒”“因炎致疲”的观点，并指出炎热毒邪是一切风湿免疫性疾病炎性病理损害的共同病机。热毒攻注肾脏，灼伤肾络，肾脏受损，肾不藏精，精微下注故尿浊;气化失司，水液不行，则为水肿。故而张鸣鹤教授认为，狼疮性肾炎的病因病机为外感或内生热毒攻注肾脏，肾脏脉络损伤，脉络寮阻，肾失固摄，失摄下注。

2治疗

2.1治则治法张鸣鹤教授认为，热毒攻注肾脏是狼疮性肾炎的基本病机，故其治疗以清热解毒为基础，有效控制自身免疫性炎症，以达到“治病求于本”之目的。瘀血阻络亦为LN的主要病机之一，故活血化瘀贯穿治疗之始终。血行瘀散，血液归经，尿血尿浊可除;“血水同源”“血不利则为水”，化其瘀则能利其水肿;经脉疏通，热毒无所依附，故活血化瘀亦

有助于热毒消散。肾藏精，司开合，主水，肾脏受累正气受损则尿浊、水肿，故补肾固摄扶正消肿。综上，LN的主要治则是清热解毒，兼以活血化瘀、补肾固摄。

2.2基本方药

连翘20 g、金银花20 g、丹皮20 g,贯众15 g、红花10 g、山茱萸12 g,菟丝子20 g、金樱子15 g、桑缥峭10 g,覆盆子20 g、芡实20 g、车前子30 g(包煎)、毕澄茄10 g、高良姜Sg。水煎400 ml，早晚分服，每天1剂。   

LN是有着系统性损害而肾损害明显的复杂疾病。方中连翘、金银花清热解毒、凉血散结，清血中之热毒，畅达血脉;贯众清热解毒、凉血止血、散痕;丹皮清热凉血，和红花配伍化疲活血通经，活其血则热毒失其所附，凉其血有助热毒消散;山萸肉、菟丝子、覆盆子、金樱子、芡实、桑缥峭、车前子诸药取五子衍宗丸合水陆二仙丹之意，以补肾固精;红花，车前子活血利水;毕澄茄、高良姜反佐清热药之寒凉，顾护脾胃。该方在清热解毒消炎治本的同时活血化瘀补肾固精，保护、改善肾功能。全方逐邪有深浅，解毒有层次，扶正有分寸，攻补兼施，寓补于通，治疗全面又不失偏颇。   

临证加减:兼见反复高热、红斑鲜艳、口腔溃疡者，可以加白花蛇舌草20 g,桅子10 g,熟大黄10 g,以增强清热泻火、凉血消斑;兼见腰膝酸软、乏力、长期低热、口干者，加黄蔑15 g、黄精30 g、熟地20 g,女贞子12 g、早莲草20 g、知母12 g，以益气补肾，养阴清热;兼见水肿、尿少、乏力、畏寒者，加黄蔑20 g、白术15 g、桂枝6 g,茯苓30 g，以益气通阳、健脾利水。

3临证体会

3.1辨病与辨证相结合清热解毒药对炎症的病因、性质没有特异性选择，故张鸣鹤教授提出辨证应与辨病相结合，只要有证据能够确诊LN，如实验室检查有多种自身抗体、免疫球蛋白增高、补体降低，及炎症反应指标CRP,ESR升高等，其自身免疫炎症反应就肯定存在，故临床上即使没有发热、关节红肿热痛、舌苔黄腻、脉数等热象表现，亦应以清热解毒法作为治疗LN的基本大法，从多个环节控制、消除免疫炎症反应。

3.2清热解毒法贯穿治疗始终活动期治疗以清热解毒为主。此期炎症反应明显，以邪盛为主要矛盾，重用清热解毒药可以很好地抑制炎症反应，较快控制病情。缓解期由于狼疮余毒难尽、余热潜伏于里，遇诱因病情极易复发，故其治疗仍须稍加清热解毒药彻清余邪以防火毒再生，如金银花、贯众、丹皮等，以巩固疗效，防止复发。

3.3注重中西结合，治疗各取其长对于急性活动期的LN，炎症反应突出，要及早给予足量激素及免疫抑制剂以诱导疾病缓解;病情危重者，根据病情需要，适时给予甲强龙冲击或配合环磷酞胺冲击疗法。同时，辨证地配合中药治疗，适当选用养阴清热之品，对控制蛋白尿及减轻激素的毒副作用有积极}口 

3.4治疗宜早，疗程宜长治疗LN是一个漫长的过程，要早期、规范、持久治疗。LN的治疗，控制蛋白尿是个难题，需要一个过程，切不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗，坚持守方1个月以上多能取效。经过一段时间的治疗，即使症状缓解，蛋白尿、血尿减少，也不可立即停药。对于病情稳定的患者，可采取间断服药的方法，或配制中药水丸服用，以求病情长期稳定。

4典型病例

    孟某，女，19岁，学生，因“颜面红斑伴乏力2个月”于2011年10月20日就诊于我院。现病史:患者2个月前无明显诱因出现颜面红斑，发热，体温最高达39.5℃，乏力，口腔溃疡，给予非街体类抗炎药及抗生素治疗，效果不佳。遂到青岛大学附属医院住院治疗，被诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，给予甲强龙40 mg/d静滴，头抱类抗生素，同时服用羟氯喹、帕夫林、钙剂等治疗，住院30 d，好转出院。刻下症见:颜面红斑，乏力，偶起口腔溃疡，咽痛，烦躁，多汗，时心悸，双手雷诺症(+)，无发热，无关节、肌肉疼痛，无咳嗽、咳痰，双下肢无浮肿，纳可眠差，二便可;舌暗红苔少，脉弦细数。既往体健，无重大病史及过敏史。月经史:13岁初潮，5/30天，量中，无痛经，平素月经规律。辅助检查:2011年09月14日于青岛大学附属医院:ESR 95 mm/h, CRP105 mg/ L,ANA 1:640核仁型(阳性)，抗ds-DNA ( ++ )，抗SS-A(+++)，抗SS-B(+++);血常规HGB 104 g /L , RBC3.2 x 10'2/L，WBC 9.8 x109/L，PLT 72 x 109/ L;尿常规:PR03+,BLD:3+;24h尿蛋白定量:4.24 g.2011年10月20日于山东省中医院: ESR 55 mm/ h，CRP 36 mg/ L，血常规:HGB 95 g/ L , RBC3.1*10'2/L，WBC 4.6 x109/L,PLT 126x109/L。尿常规PR03+,BLD2+;肝肾功正常。现服药:强的松40 mg /d,羟氯喹200 mg/ d，维D钙0.6 g/ d。中医诊断:蝶疮流注(热毒瘀阻);西医诊断:①系统性红斑狼疮;②狼疮性肾炎。治以清热解毒，凉血活血，补肾固摄。用自拟狼疮2号方加减。方药:连翘20 g、丹皮20 g、金银花20 g、大青叶20 g、赤芍20 g,褚实子20 g、黄芪15 g、红花IO g、白芍20 g、五味子10 g、车前子20 g(包煎)、桑螵蛸12 g、芡实20 g、毕澄茄10 g。 24剂，水煎服，每天1剂，连服6 d,停药1d。强的松继以40 mg/ d，钙片0.6 g/d。二诊:2011年11月18日，患者颜面红斑渐消，仍感全身乏力，无口腔溃疡;舌红苔少，脉弦细数。2011年11月17日于山东省中医院检查:ESR 50 mm/h ,CRP 15.6 mg/L,HGB 102 g/L;尿PR02+,BLD2+,24h尿蛋白定量:2.56 g。肝肾功正常。中药守上方去大青叶、赤芍，加菟丝子20 g、山萸肉12 g、金樱子20 g。继服24服。继服强的松40 mg /d，钙片0.6 g /d。三诊:2011年12月21日，患者症状续有好转，双颊潮红，乏力减轻，余无明显不适;舌脉同前。复查血象正常，ESR 44 mm " h-'，尿PR02+,BLD2+ , 24小时尿蛋白定量1.98 g。继服强的松40 mg/h，钙片0.6 g/d。中药守上方继服24剂。四诊:2012年1月15日，患者自觉无明显不适;舌红苔薄白，脉弦细。复查血象正常，ESR 32 mm/ h ,尿PROI+,BLD2+。强的松改至35 mg/ d，钙片0.6 g/ d。中药上方去白芍、毕澄茄，加三七粉6g(冲服)、吴茱萸6g、甘草6 go。24服。五诊:2012年2月20日，患者病清稳定，无任何不适;舌红苔白，脉弦。复查血象正常，ESR 24 mm/h，尿PRO(一)，BLD1(+);ANA 1100 ( +)核仁型，抗ds-DNA(一)。强的松减至30 mg /d，钙片0.6 g/ d。中药上方加丹参20 g.继服24付。六诊:2012年3月24日。病情稳定无不适。复查ESR 14 mm/ h，血、尿常规(一)。强的松减至20 mg/d，钙片0.6 g/d。中药:连翘20 g、丹皮20 g、黄芪15 g、红花10 g、山萸肉12 g、菟丝子20 g、褚实子20 g、桑螵蛸10 g,覆盆子20 g、芡实20 g、车前子30 g(包煎)、高良姜Sg。继服24服。至2012年9月20日随访，患者服强的松7.5mg/d.维持治疗，病情稳定无不适，中药由每2天1剂逐渐减至每周2剂。