白疕、湿热痹（银屑病性关节炎）案

    （张鸣鹤主诊）

该案西医诊断为银屑病性关节炎，属中医学白疕和湿热痹。该病例症状体征俱重，病势凶恶。湿热风毒交互嚣张，湿热、阴虚同时并存。治疗先以清热解毒、祛风除湿之风湿2号方、四黄汤，继给予清热解毒、凉血养阴之白疕1号方，并大胆使用雄黄粉撤减强的松，使病情得到控制。

   宋传尚，男，34岁，汉族。全身出现鳞屑性皮损13年，四肢关节疼痛1年余。13年前不明原因发现头皮及四肢鳞屑性皮损，有瘙痒感。无季节性影响。自去年4月症状明显加重。皮损逐渐遍及颜面、手足和躯干。同时出现四肢大小关节疼痛，双手足、双膝肿胀，不能单独走动。曾在当地市人民医院及青岛大学附属医院住院，均诊断为银屑病性关节炎。口服强的松、雷公藤多甙、英太青、SASP，并静脉注射MTX等治疗，症状日益加重不见好转，近1个月经常出现低热，体温在37.1℃~37.8℃之间，现仍服用强的松20mg/d,雷公藤多甙60 mg/d。

    初诊：2012-5-29。激素面容，头面、手足、躯干、四肢皮肤均密布鳞屑性皮损，几乎看不到正常皮肤，躯干四肢诸多皮损覆盖痂皮呈蛎壳样层叠，皮损基底呈鲜红色。两手指节、手背、脚踝明显肿胀，两手不能固握，两臂不能抬举，两手指甲呈石灰样变，舌质红，苔白厚。有口臭味。脉象弦滑数。两膝粗大，髌上滑囊积液有明显波动感，右膝尤为明显，且有明显压痛。辅助检查：2004.5.28查：HB108g/L  RBC 3.46×10¹²/L  WBC  12.4×10⁹/L,  ESR128mm/h  ASO 200   RF 20  ALT 45。X线拍片：双侧骶髂关节间隙狭窄摸糊。

    此乃湿热风毒熏灼皮肤流注关节之白疕、湿热痹，治以清热解毒，祛风除湿。

    处方：风湿2号方加减。金银花20g红花20g板兰根20g田基黄20g羌活15g独活30g猫爪草20g猪苓20g泽泻20g车前草20g川芎12g川牛膝20g防己15g毕澄茄12g吴茱萸6g

    水煎服，每日1剂，连服6日，停药1天。嘱其：禁食辣椒、羊肉、香菜、香椿芽等，忌酒、忌甜食。

    西药：强的松15mg/d。

    二诊：2012-8-1。体温正常。全身关节疼痛明显减轻，两膝髌上囊积液完全消退，已能缓步走动，不须扶持。全身皮损无好转，两手脚踝仍肿痛明显，且口唇舌体出现溃疡粘膜糜烂，舌红，苔白厚，脉象弦滑而数。方药：四黄汤加味方，黄芩15g黄连10g黄柏12g熟大黄20g独活30g羌活15g猫爪草20g猪苓20g川牛膝20g毕澄茄12g吴茱萸6g。水煎服，服法同前。

三诊：2012-10-30。口腔溃疡及糜烂症状消失，关节疼痛继有好转，但皮损加重，皮边鲜红，干裂渗液，躯干及两手掌部分皮损化脓，尤以两手掌出现密集小脓疱，苔脉同前。方药：白疕1号方加减，金银花20g连翘20g丹皮20g生地榆20g生地15g熟大黄10g露蜂房10g地肤子20g槐米20g羌活15g蝉蜕10g赤芍20g鬼箭羽15g毕澄茄12g吴茱萸6g雄黄粉0.5g（冲服，只服四周）。水煎服，服法同前。

四诊：2012-2-26。全身皮损明显好转，厚层痂皮大部脱落，躯干脓皮疱疹均已消失，仅两手掌仍残存散在粟粒状小脓疱疹，关节疼痛局限于两指关节及踝关节，两臂能抬举，能缓步室内走动，但不能下蹲。舌质红，苔少，脉象弦。方药：按三诊处方去赤芍、雄黄粉、加土鳖虫10g红花10g。服用方法同前。西药强的松改为10 mg/d。

五诊：2012-10-29。全身皮损续有好转，颜面、两手及前臂皮损明显消减，显露大片润滑正常皮肤，脓疱疹全部消失，活动时两膝踝关节仍痛，两手指节仍有肿痛、僵硬，握固不住，舌质红，苔厚白，脉弦。方药：按四诊加减方，再加水牛角粉15g。煎服方法改为每日1剂，连服3天，停药1天。强的松减为7.5 mg/d。

六诊：2013-3-4。全身皮损继续好转，颜面、躯干、四肢皮损大部消退，皮损基底色淡，但两手背皮损鳞屑仍较顽厚，两手指节肿痛减轻，勉强能握，两脚踝关节活动时稍痛，生活基本能够自理。舌质红，苔厚白，脉弦。方药：仍按白疕1号调整加减，金银花20g连翘20g丹皮20g熟大黄10g生地20g蜂房10g蝉蜕10g地肤子20g槐米20g鬼箭羽15g羌活15g  川牛膝20g土鳖虫10g红花10g毕澄茄12g吴茱萸6g。水煎服，两天服用1剂。强的松减至5 mg/d。

按：该患者诊断明确，西医诊断应归属于银屑病性关节炎。但中医诊断银屑病和关节炎应有所区别。银屑病应诊断为白疕；关节炎应属痹证范畴，其证型则应归属于湿热痹之列。

患者初诊时经常低热，两手及脚踝肿胀，两膝髌上滑囊中明显积液，皮损基底部皮色鲜红，舌苔白厚，脉弦滑而数，乃一派湿热壅盛之象。从整体来说，治疗“白疕”和“湿热痹”二者之间并无矛盾之处，但用药策略则应该各有侧重。就该患者当前病情而论，白疕当属重症，因为皮损遍及全身达到体无完肤的程度，实属少见。然而患者除了皮肤瘙痒之外并无其他不适，但湿热痹的临床症状由于关节肿胀剧烈疼痛，活动功能障碍，痛苦难忍，生活不能自理。因此治疗重点首当侧重于湿热痹，处方选用风湿2号方加减。药用金银花、红藤、板兰根、猫爪草清利湿热；猪苓、泽泻、防已、车前草健脾利湿；羌活、独活、川芎、川牛膝祛风胜湿；毕澄茄、吴茱萸反佐以防清利湿热药苦寒伤胃之弊。

果然二诊时湿热痹症状大减，病情得以稍稍缓和，但由于湿热薰蒸灼伤口舌，出现溃疡糜烂，有碍饮食，故改用四黄汤化解三焦湿热。

三诊时湿热痹虽趋缓解，但白疕症状又有加重，且皮肤皲裂渗液，脓疱疹密集，说明热盛化毒，且有伤阴之势。张景岳有云：“若有湿热之征，宜有忌利者，以湿热伤阴也，阴气既伤而复利之，则邪未消而精血已耗。”，说明湿热和阴伤是可以同时出现的。

关于白疕的认识，《医宗金鉴》曾简明扼要的指出：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，因由风邪客于皮肤，亦由血燥难荣外。”一般情况下，白疕的主要病机是风邪客表，血热伤阴，阴虚血燥，不能荣养外表皮肤所致。该患者是既有湿热又有阴虚，而且是逐步向热邪伤阴之阴虚转化。湿热痹症状趋向缓和，而白疕症状日益加重，因此重点就该转向以治疗白疕为重，药用金银花、连翘、丹皮、赤芍、生地榆、熟大黄清热解毒，凉血以泻血热；使用熟大黄意在增强清热解毒之力而不在泻下；使用蝉蜕、槐米、露蜂房祛风除疹；羌活、地肤子祛风除湿；生地滋阴凉血；毕澄茄、吴茱萸、干姜反佐以温中健胃。

雄黄粉只在热毒炽盛时使用，该药味苦、辛温有毒，主含硫化砷（AS₂S₂），其含砷量约75%，本品遇热易于分解，变成有剧毒的三氧化二砷，故须慎重使用，临床多入丸散服用，口服用量为0.15～0.3克/d,该病例使用0.5克/d，但只限于服用四周，且每周停药1天，并未发现毒副作用。《毒药本草》记载其功能主治“解毒杀虫，燥湿祛痰，外用治痈肿，疥癣，内服治虫积腹痛。”张教授经验该药用于重症白疕颇有效验，但不宜久服。