瓜藤缠、葡萄疫（结节性脂膜炎）案

（张鸣鹤主诊）

    该案临床诊断为结节性脂膜炎，属中医学瓜藤缠、葡萄疫病。治疗先以清化湿热、消痰散结、活血化瘀为主，处方为三妙丸加减；后期加强软坚化瘀散结之力，改用三土汤加味，并逐渐撤减、停用激素。临床治疗步步为营，终获临床痊愈疗效，体现了张教授对中、西医学的精通及丰富的临床经验。

    荆雪燕，女，25岁，双下肢反复出现红斑结节10年，加重1年余。10年前两下肢出现水肿，且经常出现小点状斑丘疹，色红，有痒感，抓破后流脓水，以后反复起红斑结节，如樱桃或山楂大，可自行破溃，久不愈合，在当地诊为“结节性红斑”，使用强的松、羟基氯喹、甲氨蝶呤等治疗,效果不显。近1年症状明显加重，不仅两小腿红斑结节增多，且前臂及股部深处亦出现巨大肿块，如核桃或鸡蛋大小。无痛痒感，亦不破溃。现仍日服强的松15毫克。平素易感冒，有慢性咽炎、扁桃腺炎病史。月经正常，经量偏少。

    初诊：2012-5-30，青年女性，颜面潮红，舌质红，苔白，两小腿可见散在红斑结节，部分皮损破溃结痂，部分愈合后形成瘢痕。两手掌充血，雷诺氏征(+)，两臂及腹部深处可摸到数枚皮下圆形肿块如核桃大小，表面光滑，可移动，无触痛，皮色正常，脉象弦数。辅助检查：HGB 118g/L  RBC  4.20×10¹²/L  WBC 4.1×10⁹/L  ESR 32mm/h  肝肾功正常 尿常规（-） ANA 1：100 弱阳性  抗ENA各项均（-）抗dsDNA（-）。病理检查：皮下结节组织检查诊断为结节性脂膜炎。

此乃湿聚痰凝，热灼皮表之瓜藤缠、葡萄疫，西医谓结节性脂膜炎，治以清化湿热，消痰散结，活血化瘀。

西药：强的松10mg/d。

方药：三妙丸加减。夏枯草20g金银花20g连翘20g丹皮20g苍术12g黄柏12g薏苡仁20g土茯苓20g浙贝母12g莪术12g白芥子12g干姜6g甘草6g。

水煎服，每日1剂，连服6天，停药1天。嘱其：低脂肪饮食，忌甜食，忌酒。

二诊：2012年-8-2，部分结节红斑已见消散，但仍有新起红斑结节，结节较小如桃大，未破溃。舌质红，苔白厚，脉象滑。西药：改强的松7.5mg/d。中药：三土汤加味。夏枯草20g连翘20g丹皮20g土茯苓20g土贝母10g白芥子12g土大黄10g苦参20g白术20g山慈菇15g莪术12g鬼箭羽20g干姜6g。水煎服，服法同前。

三诊：2012-11-29，大部皮损明显消减，无新起红斑结节，破损皮肤结痂，部分已脱落愈合，遗留色素沉着，两臂及腹部皮下肿块明显缩小，舌尖红，苔白，脉弦。方药：按二诊处方去苦参，加桃红10  红花10 。每日1剂，连服3天，停药1天。

四诊：2013-2-25，皮损全部愈合良好，痂皮脱落，无新起红斑结节，两臂及腹部皮下肿块已完全消散。舌质正常，苔白厚，脉弦。西药：强的松完全停用。仍按三诊方继服，每2天服用1剂。

    五诊：2013-4-28，病情稳定，无特殊不适，无新起红斑结节。舌脉同前。方药改服中药丸剂巩固疗效：夏枯草120g连翘120g丹皮120g鬼箭羽100g白术120g土茯苓120g桃红100g红花100g山慈菇100g莪术120g浙贝母100g白芥子120g。配制方法：上药前4味水煎两遍取汁浓缩，余药研细，加入药汁，制成水丸，如豆粒大，每服6克，日服2次。

按：结节性脂膜炎与结节性红斑很易混淆，必须加以鉴别。结节红斑一般多局限在两小腿，多发时亦可见于腹部或上肢，皮损一般不会破溃，更不会遗留疤痕。结节性红斑的结节一般都比较小而脂膜炎的结节则可大可小，有的大如鹅蛋；结节性红斑的结节贴近表皮，而脂膜炎的结节可以在皮下深层。结节性红斑的病理改变主要是血管炎；脂膜炎的病理改变则是脂肪组织炎症和坏死。

胖人多痰多湿。肥胖的实质就是脂肪的堆积。因此对脂膜炎的辨证应该视为内湿蕴积，聚而生痰，痰核流注。湿与热合，湿热熏蒸，灼伤皮表出现红斑结节。陈士铎《辨证钅录 》有云：“人有遍身生块而痛者，此虽是痛风，然因湿气不入脏腑，而外走经络皮肤乃生此块，乃湿痰结成者也。”前人的辨证思路是值得借鉴的。因此我们对该病的治疗法则就界定为清化湿热、化痰散结、活血化瘀。方选三妙丸加味方，其中苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓燥湿化湿；金银花、连翘、丹皮清热解毒；浙贝、白芥子化痰散结；夏枯草、莪术软坚活血；干姜反佐，甘草和中。后改用三土汤加味方，意在加强化瘀散结之力，其中土大黄、土贝母、山慈菇、莪术、夏枯草均有软坚散结之功效。其中白芥子为涤痰要药。朱丹溪云：“痰在胁下及皮里膜外非白芥子莫能达，古方控涎丹用白芥子正此义也”。