尪痹（类风湿关节炎）案

（张鸣鹤主诊）

临床实践发现，每一种病都有自身的发生、发展、变化的规律性，都有一定的基本矛盾，辨病治疗就是针对每种病的的基本规律而采用的治疗方法。

刘敏，女，40岁。

初诊：2011年11月15日。

主诉：四肢关节疼痛3年。

现病史：3年前无明显原因出现双肩关节疼痛、双手近指关节肿胀，渐渐累及其他关节。当地医院治疗效差。

现症见：双手近指关节疼痛，晨僵超过3小时，肩、肘、足跟疼痛，怕风冷，阴雨天加重。双腕活动疼痛，不持力。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：2010年12月23日查ASO 148IU/L，RF 295IU/L， ESR 36mm/h。

中医诊断：尪痹（湿热毒蕴）

西医诊断：类风湿关节炎

治法：清热解毒，利湿通络。

方药：通痹汤加减。忍冬藤15g，雷公藤10g，青风藤20g，红藤20g，川牛膝20g，羌活15g，独活20g，刘寄奴15g，金银花20g，板蓝根20g，猫眼草15g，土茯苓20g，威灵仙15g，王不留行15g，细辛6g，荜澄茄12g，吴茱萸6g，白芥子12g。

用法：12剂，水煎服。

二诊：2011年12月13日。

症状减轻，双手晨僵明显缓解，四肢大小关节疼痛减轻，足趾时有轻度疼痛。双腕、双手小关节肿痛稍微明显。苔白，脉弦细。

方药：上方减王不留行，加桂枝10g。

三诊：2012年1月10日

近期双肩、膝、足跟游走性疼痛，双手小关节疼痛如前，苔白脉沉缓。

方药：上方继服。

四诊：2012年2月23日

晨僵时间有所缩短，双手部分指间关节、掌指关节肿胀疼痛，左侧肩胛骨压痛，双膝时有疼痛，足跟也疼痛。舌暗红，苔白，脉弦滑。

方药：上方加田基黄20g。

按：张老的通痹汤可谓是类风湿关节炎的辨病用方，他的常用的药物可谓是辨病用药。辨病用方和辨病用药其实是古今医家经验的总结。徐灵胎《医学源流论》曾指出：“欲治病者，必先治病之名，……一病必有主方，一病必有主药。”说明不同的疾病，可有自已的专方、专药治疗，如心动悸，脉结代，炙甘草主之；肠痈用大黄牡丹皮或薏苡败酱散；郁病用逍遥散；蛔厥用乌梅丸等。专病采用专药治疗，如茵陈蒿退黄疸；昆布软坚散结而治瘿肿；常山、青蒿截疟，黄连、鸦蛋子治疗痢疾、栀子除烦等。现代医家在实践中也发现了辨病用药的有效药物组成，如周承明主任医师在20世纪70年代初，即首创用雷公藤全根（包括根蕊与根皮）煎剂内服治疗类风湿关节炎，并获得湖北省科技成果进步二等奖。通过多年临床观察，周承明主任医师认为全根同时入药，有其独到优点。雷公藤全根阴而皮阳，性平而不燥，其祛风散寒、通络止痛、清热除湿消肿作用可靠，故可佐于类风湿关节炎各期、各型患者的治疗方剂中，使诸方祛邪之力更强。每一种病都有自身的发生、发展、变化的规律性，都有一定的基本矛盾，辨病治疗就是针对每种病的的基本规律而采用的治疗方法。早在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》就有大量的专病专药的详细记载，可谓“脉病并治”的用药典范，如治太阳病，以桂枝汤为为辨病方；少阳病以小柴胡汤为辨病方；阳明病经证以白虎汤为辨病方，腑实证以三承气为主方；在《金匮要略》中也有大量专病专方，如《金匮要略》中有桂枝芍药知母汤治历节病；甘草泻心汤治狐惑病；黄芪桂枝五物汤治血痹；八味丸治疗虚劳；专药如治黄疸，阴黄阳黄皆用茵陈；治疗呕吐寒热虚实证必用半夏，生姜；治疗虚实腹胀皆用厚朴；治疗哮喘必用麻黄；口渴多饮用天花粉，后世医家也有大量的辨病用药的经验，如《丹溪心法》中有“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。”李东垣《东垣十书》说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。”近代医家现在临床上也大量使用着这类方剂、药物组成，在各专科用药方面显的尤为突出。