肌痹、阳毒发斑(皮肌炎)案

(张鸣鹤主诊）

临床诊断为皮肌炎，属中医学“肌痹、阳毒发斑”范畴，证为“热毒炽盛，耗伤气阴”，治以清热解毒、益气养阴、凉血活血，给予自拟清热凉血解毒汤加味，并渐减强的松、羟氯奎用量至停用，获临床痊愈效果。

刘某，女，16岁，发现颜面、前胸、两侧前臂红斑半年余，全身乏力，四肢肌肉酸胀不适，无疼痛，颜面皮肤有烧灼感，心烦口渴，阵发心悸，有时低热，体温不超过37.5℃，过去无重要发病史。

初诊：2007-03-10。查体：T：37.2℃，舌质尖红，苔薄白，脉象沉细数。发育营养中等，两侧眼睑有紫红色斑，两侧颜面、前胸、两前臂有片状鲜红色斑，两臂红斑表面有细鳞屑，心脾无异常，肝脾无肿大，四肢肌肉有轻压痛，两下肢肌力明显减弱，肌力约Ⅲ级，蹲下后不能起立，上楼时须有人扶持。化验：血象正常，ESR：58mm/h，AST：76U/L，CPK：884U/L，LDH：560U/L，CKMB：64U/L，HBDH：224U/L，尿（﹣）。此乃热毒炽盛，攻注肌肤，耗伤气阴之温毒发斑。西医诊断：皮肌炎。当治以清热解毒，凉血活血，益气养阴。

方药：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，紫草15g，生地榆20g，黄芪20g，栀子10g，沙参15g，丹参20g，五味子10g，荜澄茄12g。

水煎服，每日一剂，水煎两遍共取药汁约500ml汁，分2次服用，连服6天，停药1天。

西药口服醋酸泼尼松每日20mg，羟基氯喹0.2g/d，维D钙每日0.3g。

二诊：2007-06-24。全身体力有增进，无心烦口渴，心悸亦除，但颜面、胸、臂红斑无好转，舌质红，苔黄厚，脉象沉细数。复查血象（﹣），ESR：42mm/h，AST：54U/L，CPK：520U/L，LDH：482U/L，CKMB：65U/L，HBDH：184U/L，尿（﹣）。中医按初诊方去丹参、五味子，加水牛角粉20g（包煎），赤芍20g，红花10g。服法同前。西药醋酸泼尼松减至12.5mg/d，羟基氯喹同前。

三诊：2007-09-20。颜面、躯干、前臂红斑均有明显好转，皮损面积缩小，皮色变浅，体力续有增进，上楼时可自行扶栏杆攀登，下蹲后须助力起立。苔白，脉象沉缓。中药按二诊方继服。服法同前。西药泼尼松减至10mg/d，羟基氯喹同前。

四诊：2007-12-25。颜面、前胸红斑基本消退，但两眼睑仍可见紫红色斑，两臂红斑仅残留少数小片状红斑，体力继增，舌脉同前。复查：ESR：20mm/h，AST：16U/L，CPK：179U/L，LDH：153U/L，CKMB：27U/L，HBDH：116U/L，尿（﹣）。中药方调整如下：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，生地榆20g，黄芪20g，楮实子20g，赤芍20g，女贞子12g，红花10g，荜澄茄12g。服法同前。西药泼尼松减至5mg/d，羟基氯喹同前。

五诊：2008-05-20。病人体力基本恢复正常，自行停服中药已4个月。近期皮肤红斑复发加重，两侧颜面红斑加深，躯干、四肢均见大片红色斑疹，表面有鳞屑，轻痒。苔白，脉沉略数。复查：ESR：18mm/h，AST：15U/L，CPK：106U/L，LDH：113U/L，CKMB：22U/L，HBDH：79U/L，尿（﹣）。中药方调整如下：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，生地榆20g，蝉蜕10g，地肤子20g，槐米20g，赤芍20g，红花10g，女贞子12g，荜澄茄12g。服法同前。西药泼尼松5mg/d，羟基氯喹0.2g/d。

六诊：2010-04-18。病人一直按五诊时处方治疗，服药期间皮疹即有明显好转，但躯干四肢皮疹未能完全消除，停服中药，皮疹即又反复加重。苔白，脉象沉缓。中药方嘱按五诊时处方加青黛20g（包煎），每日1剂，连服2天，停药1天。

七诊：2012-06-06。电话随访，无不适，仍继续服用水丸。

按：本病例中，患者为温毒发斑，热毒炽盛证，治疗时以清热解毒，凉血活血，益气养阴为治则，服用中药后其肌炎的症状很快得到缓解，化验指标中肌酶也达到正常，但其皮疹症状竟不断反复长达三年之久，其间使用大量清热解毒、凉血活血、驱风祛湿药治疗虽能取效一时但却始终不能根治，最后在加用青黛一味后终于获得全面康复。这是值得研究和思考的。据方药考证青黛性味咸寒，功能泻肝清郁火，凉血解毒。《神农本草经》记载：“（青黛）去烦热，吐血，咯血，斑疮，阴疮，杀恶虫。”可见青黛治疗斑疮皮疹有其独到的功效。