梅核火丹（结节性红斑）案

（张鸣鹤教授主诊）

    结节性红斑多因湿热下注于肌腠脉络，营血循行受阻，以致热瘀血凝，热盛则结节色红，气血涩滞，不通则痛，血脉运行失于条达，瘀血凝聚肌肤形成结节。热去则血行改善，瘀去则内热不生，故张老自拟清热活血方以清热解毒，凉血活血散结。

    燕林琳，女，23岁，泰安人。双小腿结节性红斑4月余。患者4月前无明显诱因双小腿出现结节性红斑，色鲜红，触之疼痛、灼热，无发热、溃疡，双膝关节及右侧踝关节疼痛，于解放军88医院行皮肤活检后诊断为结节性红斑，曾给予美卓乐32mg/日口服，逐渐减量，现已停用。

初诊：2012-03-15。现患者无发热，双膝、踝关节疼痛。舌暗红苔白，脉弦数。查体：两侧踝关节周围见红色散在红斑结节，直径约1cm，无溃疡，压痛明显，触之灼热感。西医诊断：结节性红斑；中医诊断：梅核火丹-热壅血瘀，治疗以清热解毒、凉血活血散结为原则，自拟清热活血方加减：

蛇舌草20g半枝莲20g连翘20g丹皮20g青蒿10g赤芍20g桃仁10g山慈菇15g红花10g王不留行15g毕澄茄12g白芥子10g。20剂。水煎服，日一剂。

二诊：2012-04-10。左小腿有一孤立红斑结节，豆粒大小。两足背局限性皮下组织增厚。舌脉同上。效可，可继用前方，处方：

蛇舌草20g半枝莲20g连翘20g丹皮20g栀子10g桃仁10g赤芍20g红花10g山慈菇15g王不留行15g毕澄茄12g白芥子10g。20剂。水煎服，日一剂。

三诊：2012-05-08。结节红斑消退，无新起。关节无疼痛。舌有齿痕，苔白，脉沉缓。上方去赤芍，加莪术12g。20剂。用法同上。

四诊：2012-06-06。停药1周，结节红斑又有新起，呈小圆点状数枚。苔白，脉沉缓。按2012-04-10方去赤芍，加地榆20g莪术15g。20剂。用法同上。

五诊：2012-06-27。结节红斑无新起，关节无疼痛，两下肢沉重酸胀不适。便溏，苔白，脉缓滑。按4-10方去赤芍，加莪术15g青蒿10g。20剂。用法同上。

六诊：2012-07-21。红斑结节无新起，有时两膝轻痛。苔白，脉沉缓。结节红斑消退，关节疼痛，故酌情去清热凉血散结药，加入祛风湿通络药，以改善关节功能。故按04-10方去赤芍，山慈菇，加独活20g川牛膝15g。20剂。用法同上。

七诊：2012-08-11。关节不痛，结节红斑无新起，便溏，苔白，脉弦滑。处方：

4.10方去丹皮、栀子，加地榆20g。20剂。水煎服，2日一剂。巩固治疗。

按：结节性红斑是一种结节性炎症性皮肤病，好发于青年女性,其发病与呼吸道感染、结核、药物过敏及白塞病等有关,是一种迟发变态反应性皮肤血管炎疾病。本案患者以皮肤结节性红斑和关节疼痛为主要临床表现，属祖国医学“梅核火丹”“热痹”范畴。湿热下注于肌腠脉络，营血循行受阻，以致热瘀血凝，常为其病机特点。张老认为热毒是这种因免疫介导的非感染性炎症之属“热痹”之证的病理基础。炎热火毒烧灼肌肤，则致皮肤掀红灼痛；热毒侵犯煎熬血液,或热迫血动血溢出脉外均可致瘀。正如《金匮》中有:“热之所过血为之凝滞”；王清任亦指出：“血受热则煎熬成块”。瘀血既成，凝滞于皮下则发为红斑或结节。故热毒炽盛，燔灼血液，迫血妄行，瘀血阻于肌凑经络为结节红斑的基本病机特点，治疗应清热解毒与凉血活血散结并行，使瘀去热清，红斑结节消散。

    方中蛇舌草微苦、甘、寒，清热解毒散结力强；半枝莲辛平，清热解毒、散瘀止痛，且现代药理学研究证明其有解热、抗病毒、抗菌作用；连翘苦、微寒，清热解毒、消肿散结；丹皮甘苦微寒，清热凉血、活血散瘀，四药合用，使毒解热清血凉，瘀血得散共为君药。青蒿、赤芍、山慈菇清热凉血、解毒散结为臣药，桃仁、红花活血祛瘀共为佐助药，毕澄茄、白芥子温里散寒，佐制清热解毒药之凉遏冰伏之性。王不留行可引药下行，兼为使药，正如《本草新编》：“王不留行，乃利药也，其性甚急，下行而不上行者也。”