尪痹（类风湿关节炎）

（张鸣鹤主诊）

类风湿关节炎活动期以热毒蕴结为主要病机特点。患者可见关节红、肿、热、痛等，RF、血沉、CRP等炎症治标明显升高。对此张老提出以清热解毒为第一要义，直指病机，标本兼治。

王如芹，女，38岁，因“四肢关节疼痛3个月”就诊。患者3个月前因受凉出现左臀部疼痛，左踝肿痛。后逐渐累及手指、腕、颈项等。曾在当地医院就诊，查血常规：WBC: 25.3×10 9/L  N%:89.4%. PLT 566×10 9/L  ESR 84mm/h。ASO、RF均（－）。诊为“类风湿关节炎”，给予雷公藤多甙、美络昔康等口服，有暂效，停药病情即加重。

初诊：2011-11-29。现症见：左踝肿痛，行走困难，右腕及双肩疼痛。晨僵大于半小时。恶风怕冷。纳食可，眠差，二便调。查：两手部分近指关节及左踝肿胀。左膝关节浮髌试验（＋）。舌淡，边有齿痕和瘀斑，苔白腻，脉细数。辅助检查ESR82mm/h，PLT 566×10 9/L。胸透：双肺纹理稍多。

中医诊断：尪痹（寒湿互结，入里化热，血瘀阻络）。

西医诊断：类风湿关节炎。

治法：在清热解毒，消炎止痛的基础上，辅以祛风除湿，散寒活血。

处方如下：金银花20g、黄柏12g、羌活15g、独活20g、桃仁12g、红花10g、板蓝根20g、川牛膝20、猫爪草20g、猫眼草15g、红藤20g、土元10g、王不留行15g、毕澄茄12g、白芥子10g、吴茱萸6g。

用法：水煎服，日一剂，服六天停一天。

医嘱：嘱患者避风寒，加强肢体功能锻炼，定期复诊。

二诊：2011-12-27。

患者停用所有西药，左腕活动较前灵活，仍有疼痛。左踝及左手小指肿痛，胸锁关节肿痛，夜间腰及左臀疼痛明显。舌质红，苔薄白，脉缓滑。复查：ESR 63mm/h，PLT 433×10 9/L。

方药：忍冬藤15g、红藤 20g、雷公藤10g、青风藤20g、羌活15g、独活20g、川牛膝20g、刘寄奴15g、金银花20g、板蓝根20g、猫眼草15g、猪苓15g、土元10g、红花10g、制川乌6g、白芥子12g。

用法：18付，水煎服，日一剂，服六天停一天。

三诊：2011-1-17。

患者左手小指关节肿痛消失。左腕关节持力疼痛，左踝及胸锁关节肿痛。夜间及活动时左臀部疼痛。右膝关节局部风冷感明显。舌红，苔薄白，脉象沉缓。辅助检查（2006-1-4）：PLT 379×10⁹/L。ESR 44mm/h。

方药：按上方去猪苓，加威灵仙15g，细辛6g。

四诊：2006-2-24。

患者左腕、左胸锁关节及左踝疼痛减轻，久行时左踝及左足趾僵硬不适。时有右腕疼痛，左髋亦痛，两侧腰痛。左踝轻肿。舌红，苔薄黄。脉象弦细。2月11日查：ESR 16mm/h。

方药：金银花 20g、板蓝根20g、田基黄20g、土元10g、红花10 g、王不留行15g、制川乌6g、白芥子12g、忍冬藤15g、红藤20g、雷公藤10g、青风藤20、羌活15g、独活20g、川牛膝20g、刘寄奴15g。

五诊：2006-3-14。

患者双手小关节疼痛减轻，双手晨僵时间明显缩短，恶风怕冷感较前减轻。右胸锁关节痛重，两侧腰骶疼痛。舌红，苔薄白，脉沉缓。

方药：上方加猫眼草15g、威灵仙15g，去王不留行、田基黄。

一月后患者症状明显好转，后期当巩固治疗，继续服药祛除余邪以防病情反跳。

按：患者外感寒湿之邪，郁而化热，湿热痹阻经络，流注骨节，故关节肿胀、积液。湿性趋下，故以下肢膝踝关节为重。外有寒邪，故怕风冷。张教授认为此乃风湿阻络，寒热错杂之痹症。患者关节疼痛，且肿胀，有积液，是湿盛邪瘀的表现。因炎致痛，关节疼痛越重，血沉越快，说明炎症越重，中药的清热解毒药对各种炎症均有效。而水湿停聚于关节的主因是“因炎致肿”，这种关节炎性肿必须在清热解毒，消炎止痛的基础上辅以祛风除湿，散寒活血。

方中金银花、红藤、板蓝根清热解毒。猫眼草、猪苓、猫爪草、黄柏、田基黄能燥湿利湿有助于积液。土元、红花、刘寄奴、青风藤、忍冬藤、王不留行、川牛膝活血通络。羌活、独活通达上下内外，祛风胜湿。毕澄茄、白芥子、吴茱萸温中护胃散寒。