学术思想

您现在的位置: 首页 周翠英教授 学术思想 详细

类风湿关节炎的辨治特点

2015.06.12
来源部门: 作者: 系统

类风湿关节炎的辨治特点(一)
1、病机特点
活动期类风湿关节炎属中医“热痹”范畴。根据活动期类风湿关节炎关节疼痛、肿胀、灼热、功能受限、晨僵胶着,并伴发热、类风湿结节,以及舌质红或暗红有瘀斑、苔黄或腻、脉滑数等临床特点,结合文献及现代研究,认为本病是由于机体阴阳失调,脏腑蕴热,或由五志化火,饮食不节,湿热内生,复感风湿热邪,或感风寒湿邪从阳化热,或郁而化热,内外合邪,邪郁蕴毒,酿生热毒或湿热毒邪;毒邪伤正,气血津液运行失常,痰瘀内生,内生之痰瘀反过来又可蕴结化毒,湿热毒瘀互生互化交炽一体,痹阻经脉肢节,流注骨骱经隧而发病。阴阳失调、脏腑蕴热为内因,邪气内舍为外因,湿热毒瘀胶结为病机关键。
类风湿关节炎发病的内在基础是阴阳失调,脏腑蕴热。一方面,素体阳盛,脏腑积热,或精神紧张,五志化火,或嗜食辛热肥甘,湿热内生;另一方面,素体阴血不足,或久病耗伤肝肾之阴,或用药过于温燥伤阴,阴虚内热而为痹;此外,只重视外在寒湿之邪而忽视脏腑蕴热的内在变化,滥用辛温,促使外袭的风寒湿邪热化。临床上许多患者有滥用糖皮质激素史,糖皮质激素从中起到添加剂作用,容易助热生火蕴毒,轻则伤津耗气,重则灼阴炼液,形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。由此可见,阳盛阴虚,脏腑积热蕴毒是类风湿关节炎活动期的内在基础,在外易招致风湿热邪,或感受风寒湿邪易从阳化热,或郁而化热,在内易蕴热成毒,导致病变进一步发展。
2、常用方剂
活动期湿热蕴结型的治疗
类风湿关节炎活动期证见关节红肿热痛,舌红苔黄腻等表现,均可选用本方。
基本方:
金银花30克  连翘20克  土茯苓20克   蜂房12克 
青风藤20克  虎杖15克   徐长卿12克  赤芍15克 
薏米20克    甘草6克
关节肿胀痛疼明显:加雷公藤12-15克 荜茇12克  细辛3克;
关节肿胀或水肿加猪苓30克 车前草15-20克;
晨僵明显:上肢加羌活12克;下肢加独活20克;
关节畸形选用白芥子12克 刘寄奴12克  王不留行12克以软坚散结;或选用水蛭6克 土元6克 炒地龙12克。
3、用药经验
(1)基本治法:针对活动期类风湿关节炎的病机特点,以清热解毒、利湿通络、活血化瘀为基本治法。其中又以清热解毒、利湿通络为第一要义。本病以热毒为患,故拟清热解毒之法,直挫病势,扼邪之咽喉,有利于抑制病势,缓解病情。“无湿不成痹”,“痹必挟湿”,湿性黏滞,为病缠绵难清,热毒易附之为患,湿与热相合,湿得热愈横,热得湿愈炽,湿热互为因果,如油入面,尤为难解。若仅清热则湿不退,仅祛湿则热愈炽,惟有湿热两清,分消其势,才能使湿去热清,从而亦除生瘀、化毒之源;湿热两清,直折病势,防其耗气伤阴之弊,邪去正自安,此为不补而补之法也。邪毒壅滞,气血运行不畅,瘀阻脉络,故辅以活血化瘀之品,使血行通畅,给邪以出路。针对可能存在的热盛伤阴的现象则以清热存阴、利湿不伤阴之法对治,以寓补于泻。
(2)辨证施治,应机而变 由于本病变化多端,错综复杂,多种病理因素常相兼致病,寒热之间亦有兼夹、消长、转化,故临床应根据病情的表里、寒热、虚实抓主症而分别治之。如同一患者既有关节肿胀、疼痛,局部触之发热,却又自觉畏寒;或局部触之不热,但自觉发热。此时的治疗不应拘于解毒利湿化瘀之法,而应分清寒热的孰轻孰重和上下表里以及寒热间的相互转化,寒热并举。常用药物如桂枝、赤芍、白芍、知母、生石膏、制川乌、细辛、补骨脂、骨碎补、羌活、独活等。并量寒热之偏盛,权衡用药比例。热毒重者可选加金银花、红藤、虎杖等;阴亏有热者可选加生地黄、白薇、青蒿、石斛、地骨皮等;寒重者加熟附子、麻黄。对于素体卫表不固或未成年患者,即使寒象明显,亦应禁用或慎用附子、乌头、麻黄等大辛大热之品,可选用风中润药或藤类祛风通络药如防风、青风藤、海风藤等。
(3)辨位选药,注重引经:类风湿关节炎以对称性多个滑膜关节病变为主,活动期以滑膜炎症为主要临床表现,不同患者患病关节亦不同。在辨证和辨病的基础上结合病变关节,运用引经药,利用它们独特的搜剔穿透之力,引导诸药直达病所,有利于提高疗效。如上肢关节痛可选片姜黄、桑枝、羌活、威灵仙等;痛在下肢可选独活、川牛膝、千年健等;四肢小关节肿胀、灼热为主者可选土贝母、猫眼草、漏芦、蜂房等;两膝关节肿胀、有积液者可选土茯苓、薏苡仁、猫爪草、泽泻、猪苓、车前草等;两膝关节疼痛为主可选全蝎、赤芍、白芍等;两踝关节肿胀疼痛可选地龙、钻地风等;腰背疼痛、僵硬可选川续断、狗脊、杜仲、桑寄生、土鳖虫等;颞颌关节受累、张口咀嚼活动受限可选白芷、细辛、川芎等;颈椎受累,出现颈部僵硬不适、疼痛、转侧不利者可选用葛根、赤芍、白芍等;筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。根据中医学取类比象的原理,茎藤类药物善走四肢而通利关节,还有引经功用,可选用清风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、桑枝等茎藤类通络药,以增强疗效。
(4)巧伍妙用,善用对药:用好对药,可收事半功倍的最佳效果。如金银花、连翘清热凉血解毒、散结消肿,活动期RA无论邪热在表、在里、在气、在血均可应用。半枝莲配虎杖清热解毒、消肿止痛、散瘀通络,用于活动期RA热毒征象重者,力专效宏。白花蛇舌草配忍冬藤清热解毒、通经活络,二药甘寒不苦寒,虽大剂量亦无伤害,对于素体脾胃虚弱患者尤为适宜。土茯苓配泽泻、猪苓清热利湿、渗湿消肿,主治关节肿胀、积液。赤芍配白芍,白芍合甘草滋阴养血、通络活血、缓急止痛。露蜂房配土贝母清热解毒、消肿散结、通络止痛,适用于小关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利。猫眼草配猫爪草清热解毒、散结消肿,其中猫眼草常用于上肢小关节肿胀积液,猫爪草常用于下肢大关节肿胀积液。清风藤配威灵仙走表行络,通达十二经,搜风胜湿除痹,RA周身痛者用之有效。细辛配全蝎温经散寒、祛风除湿、通络止痛,痹痛重者用之最宜。
(5)着眼临床,处理矛盾:湿热阻络与阴虚内热并存的矛盾证候可出现于活动期RA,处理不当,往往顾此失彼。若清利湿热,则利而伤阴,致阴液更亏;滋阴润燥,则助邪碍胃,使邪无出路。对已使用糖皮质激素治疗的患者,这一矛盾现象尤其突出。针对主要矛盾或矛盾的主要方面合理用药是处理这一矛盾的关键。如以阴虚内热为主时,多以丁氏清络饮加减,药用金银花、连翘、知母、青蒿、生地黄、秦艽、石斛、牡丹皮、麦冬、地骨皮等;湿热阻络为主者,多以四妙丸加味,药用苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、红藤、半枝莲、泽泻、猪苓、土茯苓、猫爪草、车前草等,若热重于湿者重用清热解毒之品,湿重于热者重用利湿通络之品。此外,由于RA具有慢性迁延及反复发作的特点,患者往往需要长期服药,加之部分患者在就诊前有服用糖皮质激素及非甾体抗炎药史,出现了胃肠道反应,此时,胃肠耐受与苦寒解毒药的矛盾也就表现得尤为突出。因此,在清热解毒药的选择上,尽量选用微寒或甘寒之品,如金银花、蒲公英、半枝莲、土茯苓、白花蛇舌草、虎杖、生甘草等,少用或不用苦寒直折之品,如黄芩、黄连、黄柏、苦参等。同时在治痹主方中配合使用1~2味温中和胃之品,如荜澄茄、干姜、生姜、吴茱萸、高良姜、荜茇等,以制约清热解毒药的苦寒之性而发挥反佐作用。对素体脾胃虚弱,或经上述处理仍难以耐受者,可选加健脾、消食、和胃之品如党参、炒白术、茯苓、炒薏苡仁、焦神曲、焦山楂、焦麦芽、鸡内金等;或服治痹方数日,改投和胃方药,俟胃气复旺,再续服治痹方。


 

扫一扫,手机端浏览

患者服务
出诊信息
快速到达
Baidu
map