脂肪肝中医临床研究的几个主要环节
脂肪肝(fatty liver，FL)是一种多病因引起的、病变主体在肝小叶、以肝细胞内中性脂肪异常沉积为主的临床综合征。近年来发生率有日渐增高趋势，据欧美学者统计，脂肪肝发病率占社会人口的10％，在肥胖和糖尿病患者中占50%，酗酒者中约占57.5%。我国成人脂肪肝发病率约在5％～9％之间，另有报道约有20％～30％的肥胖儿童患有不同程度的脂肪肝，已经引起医学界和国人的广泛关注。
正常人肝内脂肪含量一般仅占肝湿重的3%～5%，各种原因引起的肝脏对脂肪酸的摄取、合成增加和/或转运利用减少，则引起肝细胞内脂肪堆积，当超过肝湿重的5%时或组织学上超过50%时，即形成至脂肪肝。
引起脂肪肝的原因很多，如营养失调、大量饮酒、糖尿病、感染、药物性肝损害、代谢及内分泌障碍等，其发病机制则涉及多个环节，如肝筛结构和功能的改变、氧应激及脂质过氧化损伤、缺氧的肝脏微循环障碍及遗传、免疫、激素等因素，最终导致脂肪代谢异常，肝脏合成与分解脂肪的动态平衡失调。脂肪肝诊断已无困难，因现代医学治疗方法仍较局限，近年来中医药治疗脂肪肝的研究已成为脂肪肝研究的热点课题，在脂肪肝防治的各个环节都发挥了很好的作用。
脂肪肝的辨证治疗目前大部分临床研究者多从痰、湿、浊、瘀等病因病机入手立法，积累了一些治疗经验，但由于临床证候与脂肪肝的病变程度并不必然相关，特别是很大一部分脂肪肝患者可无任何症状体征，无证可辨，给中医用药带来一定困难，因此，对于脂肪肝的中医临床研究除坚持辨证论治外，还要对本病总体发生发展的规律有所把握，这样才会方向明确、思路清晰。
一、调节脂质代谢
全身及肝内脂肪代谢紊乱是脂肪肝发生的主要原因之一，日本一项研究发现，血清TG升高与脂肪肝密切相关，脂肪肝患者中甘油三酯升高者可高达60％～80％；国内有资料报道脂肪肝患者中TG升高者占37.5%，TCH升高者占22。9%，而非脂肪肝人群中TG、TCH增高者仅占14.6%与18.2%，二者比较有显著性差异。目前多数学者倾向于脂肪肝为全身脂肪贮积的一部分，因此，调节全身及肝内脂肪代谢，是脂肪肝最重要的治疗环节之一。
大量研究也已证实，许多单味中药及复方都具有较好的降低血脂及改善肝脏脂肪代谢的作用。如枸杞子、决明子、山楂、大黄、葛根、何首乌、泽泻、甘草、白术、薏苡仁、龙胆草、三七、菊花等，均可通过不同的途径降低TG、TCH水平，抑制肝内脂肪的沉积，从而起到抗脂肪肝的作用。有研究证实以黄芪、白术、葛根、玫瑰花、青皮组成的中药复方益气补肝颗粒，可使酒精性脂肪肝大鼠肝内TG含量明显降低，并能显著降低升高的肝内糖原(Gn)，图像分析可明显降低脂肪变性细胞面积的百分比，从而改变脂肪变性细胞与正常肝细胞的比值，这种调节肝细胞内TG、Gn水平的作用，可进一步清除肝内脂肪堆积，改善肝内脂肪代谢，使酒精性脂肪肝得到改善或恢复。
肥胖是脂肪肝的重要原因之一。有人用B超64例单纯肥胖者进行肝脏检查，发现脂肪肝33人，占54.55%。而有人普查发现肥胖人群中痰湿体质占73.37%。一项资料报道表明痰湿体质者TCH、TG及LDL均明显高于非痰湿体质。而利痰化湿方剂可减轻动物体重，促进脂肪代谢，减低血脂及血液粘稠度，使脂肪肝得到逆转，并可防止肝纤维化发生。
大量研究表明，中药降脂作用主要是通过以下四个途径实现的。一是抑制外源性脂质吸收，如大黄、虎杖、决明子等可促进肠道蠕动减少胆固醇吸收；何首乌所含卵磷脂可阻止胆固醇、类脂质沉积滞留；蒲黄所含植物固醇在肠道能竞争性抑制外源性胆固醇吸收；金银花可降低肠内胆固醇吸收；茵陈可使内脏脂肪沉着减少；槐花可有效降低肝内胆固醇含量；三七、酸枣仁亦可阻止胆固醇吸收及在血管壁堆积。二是抑制内源性脂质合成，如泽泻可减少合成胆固醇原料乙酰辅酶A的生成；山楂水煎剂可增加胆固醇生物合成限速活力；西洋参茎叶可降低血中脂质，抑制过氧化脂质生成。三是促进体内脂质的转运和排泄，人参皂苷可促进胆固醇的转化、分解和排泄；柴胡皂苷促进血中胆固醇周转；老山云芝多糖刺激清道夫受体途径，整体发挥降脂作用，马齿苋、昆布、紫苏子、酸枣仁、沙苑子、夜交藤、女贞子、月见草子、大黄、虎杖、石菖蒲等均可升高血浆高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)或载脂蛋白(apoA1)，促进脂质转运排泄。其四是影响体内脂质代谢，胡桃肉、月见草子、何首乌、山楂、菊花、
黄芪等可通过多种机制起到调节脂质代谢的作用。这些研究结果为我们通过调节脂肪代谢治疗脂肪肝提供了可靠的药效学依据，其意义是显而易见的。
临床观察所见，许多中医治法如化痰祛湿法、芳香化浊法、清热利湿法、通里泻下法、活血化瘀法等具有良好的调节血脂的作用，可有效降低TCH及TG，某些方药还有较好的减肥效果。
值得注意的是，何首乌、泽泻等因其具有较好的祛脂作用近年来常作为治疗脂肪肝的首选药物，但亦屡有报道，提示这些药物能够引起肝脏损害，使ALT升高，临床上应尽量避免应用。
二、抑制炎症反应，促进肝细胞再生
临床所见，脂肪肝患者约有半数以上有酶学指标异常，表现为ALT、AST轻度升高，以γ-GT升高最为显著与多见，脂肪性肝炎时病理组织学可见在肝细胞气球样变和小叶内混合性炎症细胞浸润及肝细胞点状坏死。因此，在积极治疗脂肪肝的同时进行有效的保护肝细胞，减轻肝实质炎症，从而促使ALT、AST、γ-GT复常，并防止纤维化的发生，对于改善脂肪肝的预后具有十分重要的意义，也是脂肪肝临床治疗的重要环节之一。
实验研究证实，生甘草、蒲公英、茵陈、黄芩、板蓝根、栀子、大青叶、虎杖、败酱草、八月札等清热解毒药都有较好的减轻肝实质炎症的作用；丹参、赤芍、红花、川芎、鸡血藤、当归、三七粉等活血化瘀药物则能增加肝脏血流量，从而为肝细胞提供更多的氧供应，以有利于被损肝细胞的修复；山楂、乌梅、木瓜、五味子、青皮、陈皮、佛手、香橼等酸甘化阴药则可改变肝细胞周围的酸碱环境，从而抑制ALT的释放；茵陈、田基黄、金钱草、大黄、羚羊角粉、车前草、通草、竹叶、茅根等清热利胆利湿药则有较好的利胆作用，临床用之，可收到较好的护肝降酶、利胆退黄功效；而沙参、当归、枸杞子、桑椹子、百合、炒酸枣仁、熟地黄、炒山药、黄精等滋补肝肾药除有很好的护肝作用外，尤长于白球蛋白比值的调整。
临床实践证明，在对脂肪肝进行辨证治疗的同时，适当加入上述护肝抗炎药物，因果兼顾，对于提高脂肪肝的总体疗效是十分有益的。
三、阻抑肝纤维化的发生和发展
有研究提示，重度肥胖性脂肪肝约有25％的患者并存肝纤维化，而其中1.5％～8.0％发生或即将发生肝硬化；有学者对320例长期嗜酒者肝活检发现，大约30％脂肪肝患者并存肝纤维化；研究发现，约31％～50％的酒精性脂肪肝合并静脉周围纤维化。采取积极的治疗措施，有效的阻抑纤维化的发生和发展对改善脂肪肝的预后意义重大。
阻抑肝纤维化发生和发展的治疗途径有两个，一是抑制胶原纤维的生成，二是促进已形成的胶原纤维的降解和吸收。近年来的研究证实，中医药治疗在这两个方面都有较为确切的作用和疗效，有资料报道用活血化瘀与补气药组成的中药复方进行实验研究，表明能有效地防治大鼠的肝纤维化，治疗后网状纤维和胶原纤维的沉积明显减少。另有报道给实验性肝纤维化大鼠肌注丹参提取液可使70％的大鼠肝脏胶原纤维明显吸收；也有研究证实桃仁提取物与虫草菌丝对动物肝纤维化有良好的逆转作用，表现为肝纤维化程度减轻、胶原含量减少等。多数研究表明，中药抗肝纤维化研究以活血化瘀药最有希望，活血化瘀可以改善肝脏微循环、增加肝脏血流量、软缩肝脾、促进胶原纤维降解，对防止肝硬化有一定作用。有人用桃仁、丹参、牡丹皮等活血药为主组成的肝结散，可降低脂质过氧化物(LPO)、型前胶原(PC )、HA水平，且明显优于秋水仙碱对照组，展示了良好的应用前景。有研究用白术、黄芪、砂仁、青皮、葛花、荷叶组成术葛脂肝消颗粒进行治疗酒精性脂肪肝的实验研究，结果表明该方具有较好的抗脂质过氧化及降低脯氨酸含量，从而减缓细胞损伤产物MDA的产生，促进胶原mRNA的表达。
研究证实，中医药抗肝纤维化的作用机制主要有以下几个方面:一是减轻肝细胞变性坏死，抑制炎症反应，促进肝细胞再生，祛除肝纤维化的诱发因素；二是抑制肝细胞脂质过氧化反应，祛除具有肝细胞毒性的自由基，诱导细胞素P450合成，促进细胞外基质(ECM)的降解和吸收；三是抑制ECM的活化与增值；四是抑制转化生长因子β1(TGFβ1)的表达，促进星状细胞(HSC)的凋亡。
上述结论为我们对脂肪肝患者进行抗肝纤维化治疗提供了可靠的理论依据，参考这些临床结果使之成为脂肪肝辨证论治的有益补充，有效地阻抑肝纤维化的发生和发展，对改善脂肪肝的远期预后意义极其深远。
四、祛除病因和诱因，积极控制原发基础疾病
引起脂肪肝的病因与诱因很多，适当进行针对病因的治疗，积极控制原发基础疾病是脂肪肝防治的最重要一环，临床治疗时应将病因与现证同时纳入辨证，标本兼顾方可提高疗效。
病毒性肝炎特别是慢性乙型肝炎是引起肝脏脂肪变性的重要原因，在治疗时应充分顾及慢性乙型肝炎的临床特点，进行抗病毒治疗、调节免疫治疗及护肝治疗等，使慢性肝炎恢复到最理想的状态，脂肪肝则可因之而减轻或恢复。因此，临床治疗与用药时往往会涉及清热祛湿、凉血活血、清热解毒、滋肾养肝、疏肝健脾等多种不同的治法，这些治法看起来好像没有直接针对脂肪肝，但针对病因的治疗又恰恰是最重要的，一味强调祛脂治疗、舍本求末显然并非相宜。
肝炎患者长期高热量膳食、大量静脉注射葡萄糖、过分限制活动等也是形成脂肪肝的原因之一，应引起足够重视。医者应给予患者合理的膳食指导，肝炎恢复期，应合理补充营养，体力活动做到动静结合，以防止脂肪肝的发生。
糖尿病性脂肪肝的发病率各家报道不一，约为50％～60％，脂肪肝伴发糖尿病者约为25％～36.7％。糖尿病时肝脏的脂代谢紊乱、脂蛋白的合成障碍、胰岛素分泌不足是形成脂肪肝的重要原因，积极有效地控制糖尿病是脂肪肝最重要的防治措施。应当特别注意的是许多降糖药物包括某些治疗糖尿病的中药如天花粉、泽泻等都具有一定的损伤肝细胞的作用，临床上应慎用，以防对肝脏造成新的损伤，对脂肪肝的恢复带来不利影响。
酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFL)是长期饮酒导致的肝脏脂肪堆积，其发病率近年来迅速增长，我国的一项抽样调查显示，酒精性脂肪肝的患病率已达23.34％，已成为我国脂肪肝的首位病因。研究表明，日饮酒量在160g以上，10年内脂肪肝的发病率可达92％以上。治疗酒精性脂肪肝，除应劝告患者必须戒酒外，临床治疗亦可在辨证的基础上适当加入解酒护肝药物以增强肝脏解毒功能，如葛根、葛花、枸杞子、生甘草、黄芩、白术、蒲公英、芦根等，对于提高疗效常有助益。
用药不当可引起各种类型的肝损害，脂肪肝就是常见的肝损害之一，不同药物引起脂肪肝的机制不同，但大多数是由脂蛋白合成和排泄障碍引起。出现此类情况后应立即停用损肝药物，同时重用护肝解毒药物，如生甘草、栀子、连翘、大黄、白术、败酱草、板蓝根、女贞子、枸杞子、大枣、黄芩等，以增强肝脏解毒功能，减轻肝脏组织损伤，防止肝细胞功能衰竭的发生，促使肝功能尽快恢复。
肥胖者脂肪肝发生率甚高，有资料表明肥胖者半数可有轻度脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝的发生率可达61％～90％。不少学者认为，应当将肝内脂肪看作是体内脂肪的一部分，控制或减轻体重可使脂肪肝程度减轻，临床上除应告诫患者控制饮食、避免高热量饮食、适当运动外，临证时还可应用一些具有减肥功效的中药，如大黄、郁李仁、火麻仁、核桃仁、生地黄、当归等，此类药作用缓和，临床用之常可获效。
上述结论为我们对脂肪肝患者进行抗肝纤维化治疗提供了可靠的理论依据，参考这些临床结果使之成为脂肪肝辨证论治的有益补充，有效地阻抑肝纤维化的发生和发展，对改善脂肪肝的远期预后意义是深远的。
以上四个环节对脂肪肝患者而言可因人而异，或有先有后，或有轻有重，有主有次，临床研究可根据不同情况，或单一环节调治，或多环节并举，这样目标明确，针对性强，较易达到预期的效果。