困扰中医临床研究的五大难题

    近年来，中医临床研究蓬勃开展，不断取得新的成果并为中医学术进步注入新的活力。但是，从总体而言，仍有许多困扰未能破解，从而影响了中医临床研究的顺利进行。这些困扰概括起来主要有以下几个方面。
一、无证可辨如何辨
辨证论治是中医临床诊疗的基本原则和方法学核心，离开了辨证论治，中医的临床特色就无从谈起，但是由于目前中医临床不但要面对中医病证，在很多情况下还要面对现代医学疾病，而有些疾病的发病是隐匿的，某些疾病的病变性质和程度又不一定与临床表现必然相关，这就会常常遇到虽有病而无证的现象。临床上有的患者是在经过各种现代医学的理化检查发现某些客观指标异常而诊断为某病的。如乙肝病毒免疫指标阳性的乙肝病毒携带者，某些肝脏生化指标异常的脂肪肝患者，胆固醇和甘油三酯升高的高脂血症患者及某些高血压患者等。这些病人完全可以既没有任何主观症状和不适，又没有任何外在体征和表现，有的舌质舌苔完全正常，脉象从容和缓，虽有病而无证，让医生面临无证可辨的尴尬。
    一方面，这些患者的疾病是存在的，无证并不是不需要治疗，特别是对现代医学尚乏特效疗法的疾病，患者更希望得到中医治疗；而另一方面，中医诊疗的主要依据“证候”又是缺失的，“有是证用是药”是辨证论治的基本原则，无证可辨，何以立法？如何组方？怎样选药？这一切都失去了理论基础和依据，这自然让医生束手无策。
近年来，临床上一些医生对此类病人的治疗采取以辨病为主的策略，主要根据西医疾病本身的发生发展规律，组方用药时更多的关注和参考一些中药的现代药理研究结果。当前中药新药研制其实有时也是在遵循这样的思路，因为这些新药针对的主要目标多半是疾病而非证侯，因此这种思路和诊疗方法在有些情况下也许是可行的，有时也能收到一定的或较好的临床疗效。但是，这一诊疗过程已经远离了中医辨证论治的轨道，失去了中医的基本特色，形成逻辑悖论。因此，我们说它肯定是不完善的。
有病无证需治疗，无证可辨如何辨？我们该怎样才能做到在中医理论指导下对这些无证可辨的病证进行正确的中医诊疗呢？
二、效不更方何时更
“更”的意思在这里是指更换和调整，更方即指处方的更换和调整。长期以来，“效不更方”一度成为一些中医临床工作者的调方原则，而且似乎约定俗成，并未有人对此提出过质疑。于是我们在临床上经常可以看到一种现象，某些病人的某些疾病经过治疗虽然已经好转甚至已经康复，而医生在效不更方的理念指导下，可能还会原方继用。有时病人来一个月开一个月方，来两个月开两个月方，处方调整和停药有时甚至变得遥遥无期。
从临床实际看，“效不更方”的理念和提法显然是不尽恰当的，临床上处方无论组方多么正确，用药多么恰当，它的应用都应当是阶段性的，随着治疗的进行和病情的变化，更方就是必然的，处方的调整包括处方更换、药物增减和剂量增减三个方面。所以某病某证经过治疗后明明已经好转，难道还不调方吗？或本来已经康复，难道还不换方甚至停药吗？可见，正确的更方原则应当是“效更方、无效亦更方”，才更符合临床实际，当然对无效的判定是有一定的时限概念的。
当前，中医临床研究尚未总结和制定出符合病证规律和中医诊疗特点的调方指征，处方的调整和更换多仅仅凭医生的经验随意而定，这对探索证治规律和总结临床经验显然是不够的。
在对某一病证，病证的某一阶段或某一环节的中医治疗中，处方调整和更换总该有一定原则、标准和指征吧，而这些标准和指征制定的依据是什么？更方的时机如何确定？更方时药物增减、剂量变化的范围应如何把握？我们能否在总结古今大量临床经验的基础上制定出某些病证的调方原则、调方指征、药物加减范围及剂量增减幅度等从而更有效地指导临床？
三、个体化与大样本的矛盾如何化解
    个体化诊疗是中医临床的重要特色之一，在中医“同病异治、异病同治”的原则指导下，历代医家在临床实践中无不强调个体化治疗，对于同一病证可因人、因时、因地制宜，综合分析、灵活辨证，而分别采取不同的治法和方药。纵览古今医案，历代医家的智慧学识和经验无不充分体现在他们对疾病的个体化治疗和处方中，可谓鲜活灵动、色彩纷呈，形成中医学最宝贵的科学财富，也是我们今天临床研究最可值得借鉴的内容。应当说，中医学的许多特色和优势正是从个体化诊疗中体现出来的，也正是个体化诊疗的实践过程反映了临床医生的独到的见解和经验，从而成就了一代又一代的名医大家。
    然而，随着中医治疗目标由中医病证向现代医学疾病的转换，特别是近年来由于中医临床科研广泛而深入的开展和一些重大科研项目的实施，中医个体化诊疗在人们的心目中渐渐失去了往日的神采，在临床科研所规定和要求的大样本、多中心、随机、双盲等方法学面前，个体化诊疗不禁黯然失色。不但西医学界对中医个体化诊疗不屑一顾，甚至中医界内部也有人对此产生疑问。目前，不但一些重大课题强调多中心、大样本，甚至研究生毕业论文对临床观察也都规定了样本例数的要求。而我们在中医临床科研鉴定意见书上通常看到的最多的建议也是“扩大样本”。
    从现代科研要求和方法学角度讲，强调设计统一方案，进行多中心、大样本研究是完全正确和无可指责的。但是多年来，用这一方法研究取得的许多重要的科研成果却不能很好地指导临床，也没有对中医学术的进步发挥实质性的助推作用，这其中的原因究竟是什么？
    中医个体化诊疗的特色是由辨证论治的诊疗原则和方法所决定的，辨证论治是中医临床研究的核心所在，是只能加强而不能削弱的，也就是说中医个体化诊疗也是要继续存在和不断加强的。既然如此，中医个体化诊疗与中医科研大样本的冲突应该如何化解？我们有没有办法使二者达到和谐和统一呢？
四、汤剂用量如何定
    汤剂历来是中医临床应用最为广泛的剂型，中药复方水煎服也就成为临床上绝大部分疾病的最重要的中医治疗方法。汤剂具有吸收快，能迅速发挥疗效，而且便于加减使用，能较全面、灵活地照顾到每一个病人或不同病证的特殊性等特点，其优势不言而喻。但是，对于今天的中医临床研究而言，汤剂应用的最大困扰在于量效关系难以确定，中药复方水煎汤剂的适宜剂量亦无所遵循，目前也还没有形成对于不同疾病不同方药的相对较为合理统一的剂量要求和规定，临床上一般多由医生凭个人经验随意而定或医生只在处方上写明水煎服，至于水煎几次，水煎后剂量应兑为多少则全由病人自己掌控，这中间可能出现的偏差是可想而知的，有的可能水煎后兑为300毫升，有的也可能兑为500毫升，这种量的差异对疗效的影响是可想而知的，这种普遍存在的现状对中医临床研究的要求而言显然是远远不能适应的。
    造成这一现状的主要原因主要来自于两个方面。
    一是缺乏可供借鉴的理论和实践依据。古代医学家虽然对于中药汤剂用量大小对疗效的影响早有充分认识，在许多经典著作的处方中我们都可以看到古人提出的符合临床规律的量化概念。在这些不同的处方中，我们经常可以看到“以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升”，“上药以水五杯，煮取二杯”，“以水一斗，煮取三升，分三服”，“用水一盏……同煎六分”，“水一盅，煎八分”，“以水二升，煎减半，顿服”及“甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服”等等对剂量和用法的不同要求，这些描述充分反映了古代医学家的科学求实精神，但是，从这些描述中我们看到，古人是以斗、升、杯、碗、盏、匙、盅等作为量具和量化标准的，因而是粗略的，随意的和大概的，同时这些量具如碗可有大小，杯可有深浅，这就使古人的这些经验难以形成充分的理论和实践依据，使我们今天在汤剂剂量的把握上无法遵循和借鉴。
其次，我们今天进行的中医临床研究要大量地面对现代医学疾病，所追求的疗效目标复杂多样，使我们对中药煎剂剂量的把握更加困难。
    就目前临床实际情况看，大部分临床医生所普遍较为认同的汤剂总量一般多在300～500毫升之间，一般分为早晚二次或早中晚三次温服。但是对于某些疾病的某些证侯、某些阶段、某些环节，中药复方水煎剂的最佳剂量究竟应为多少我们仍然无法作出回答。我们是通过较大剂量如500毫升以增强疗效，还是以较小剂量如300毫升通过提高浓度而使疗效增强呢？我们确定剂量的依据和标准是什么？是根据疾病的不同性质和程度？还是根据中药复方药味的多少或方剂药物相加重量的大小？我们该如何确定最佳的汤剂剂量使之既能发挥最好疗效又能使病人具有较好的治疗依从性呢？
五、证侯能否量化
    证侯疗效是中医临床疗效评价的主要内容之一，近年来，在中药新药研制和中医临床科研中无一例外地采用对中医证侯量化的方法即尼莫地平法。这一方法根据证侯（主要为症状和体征）的程度轻重不同而人为设定相应的分值，然后进行治疗前后或前中后证侯量化积分，治疗前积分减治疗后积分乘以百分之百，得出一个百分比数值，再人为设定痊愈、显效、有效、无效的标准，如大于百分之七十五为显效、大于等于百分之三十为有效、小于百分之三十为无效，这样根据样本数，经过数学统计学处理，最终获得某一治疗方法或药物的证侯疗效评价结果。这一方法看似设计严密、计算精确，可谓天衣无缝，其科学性与真实性似乎毋庸置疑。
    但是，令人费解的是，多年来严格按照这一方法进行科研所取得的临床研究成果却很难经得起重复与检验，也未对中医临床研究的深入开展产生任何指导与借鉴意义，造成理论意义与实用价值的双重缺失。
这一现状不禁使我们对证侯能否量化产生疑问，实践证明，证侯量化的疗效评价方法看似完美，其实存在着诸多难以克服的缺陷。首先这一方法不能排除影响证侯感知和表述的种种因素，如病人由于年龄、性别、职业、文化程度等不同而对同一性质、相同程度的如腹痛、腹胀、乏力等症状的感知和表述有很大差别，而这可直接影响量化积分的准确性。其次，由于临床医生学识、经验甚至工作态度、敬业精神的差异，也会影响医生对患者证侯的客观认知从而在量化分值上出现偏差。此外如环境、气候、情绪等诸多疾病本身之外的因素对证侯的影响也难以在量化分值中排除。更为重要的是，中医治疗的疗效体现有时是渐进的，有些作用是潜在的，是表现为整体性和时段性的，机械的量化计分有时是不能反映证侯改变的实质的。
    既然如此，我们用什么方法才能做到使中医临床研究既能准确反映证侯疗效特点，又能揭示普遍的疗效规律呢？
    以上五大困扰是当前中医临床研究所亟需解决的最普遍、最基本的问题，如果连这些最基本的问题都没有解决则所谓的中医临床研究就将无从谈起，我们也不可能获得任何有意义的结论。