经方时病与临床
2020.04.28经方、时病与临床
王新陆
(山东中医药大学,山东济南250014)
经方、时病、临床,这三个概念的组合很平常,组合在一道也很平常,但还真应该搞清楚,否则我的内容就很难讲明白了。
1.1首先,经方是不是仲景方?我们先说仲景方是经方,是经方的组成部分,但经方的内涵更为广泛。《汉书·艺文志》有经方类,共录书十一部,其中“汤液经法三十二卷”所录方也应该是经方类,对不对?《汉书》是东汉班固所编,又称西汉书,而生活在东汉末年的张仲景,其方药的继承应是源于经方,这是不会错的。西汉是公元前206年~公元25年,东汉是公元25年~220年,西汉初年淳于意二十五诊籍中,已有“苦参汤、半夏丸”等方剂,而近年看到的《汤液经法》、《辅行诀脏腑用药法要》均出于伤寒之前,经方的概念应该明了了,界定也清楚了,我们狭义的经方可指伤寒、金匮方,但如果认为伤寒、金匮就是经方之始,那我们就错了。可以推测,在仲景之前,在西汉淳于意之后,我们的医学应该非常繁荣,我说是一个“失落了的文明”,为什么失落呢?因为受道教兴衰的影响,道教在西汉末年黄巾起义后为邪教邪说,处于当灭、当剿的位置,经方有许多道学的痕迹,所以亦随之湮灭了,仅有一部分得救于仲景,从《辅行诀脏腑用药法要》中就可以看出,大小阳旦汤、大小阴旦汤、大小玄武汤、大小青龙汤、大小朱鸟汤、大小白虎汤、大小腾蛇汤、大小六陈汤等等,到了仲景均改为桂枝、麻黄、柴胡、泻心、承气之类的方名了,其义自现。
1.2时行病,时行病为晋·王叔和《伤寒例》提出。王氏以六淫作为外感病的病因,并分为四时正气和时行之气为病两大类。所谓时行之气,即非其时而有其气,如春应暖而反大寒,夏应热而反大凉,秋应凉而反大热,冬应寒而反大温,这是与四时正气相对而言的反常的四时气候变化。时行病由时行之气所致,都系感而即发,概属新感范畴。因其一岁之中,长幼之病多相似故又称时行之气为时疫之气,这说
明王氏已确认时行病具有一定的传染性。
时疫病,见于明·吴又可的《温疫论》。时疫即温疫。吴氏不认为时疫为时行之气所致,他说:“病疫之由,昔以为非其时有其气……得非时之气,长幼之病相似以为疫。余论则不然。”在他看来,四时气候反常,亦是天地之常事,并非病疫之由。时疫所感受的乃是六淫之外,“天地别有一种戾气”。这样他通过对王氏观点的否定,从而亦就否定了“六淫”致疫的假说。“戾气”亦名“疫气”或“疠气”,因此气之来,无论老少强弱,触之即病,故时疫具有强烈的传染性,这一点上可说与王氏所见相同。
时病亦称时令病,见于晚清·雷丰的《时病论》。“时病者,乃感四时六气为病之证也,非时疫之时也。”正由于《时病论》专论时病,故“一切瘟疫概不载入”。但不排除寒疫、疫疟。原因是瘟疫为“天地之厉气”,寒疫、疫疟乃“反常之变气”。其所以名疫,不过因“众人之病相似”之故。所以,雷氏所论时病,应包括四时正气为病与非其时而有其气为病两大类,但以前者为主。且既有新感,也有伏气。
从王叔和关于时行病概念的提出,到雷丰对时病的专论,反映了祖国医学对外感病认识的不断深入和发展。现今人们所言时病,又称“时令病”,多尊雷丰之论,指一些季节性发生的疾病,如春季的春温、风温、温毒、伤风等;夏季的泄泻、痢疾、中暑、暑温、热病、疰夏等;秋季的疟疾、湿温、秋燥等;冬季的伤寒、冬温等。雷丰的《时病论》专论时病(指四时感受六气为病),以《素问·阴阳应象大论》中“冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”的理论,分述春温、风温、温毒、伤风、泄泻、痢疾、中暑、疟疾、湿温、秋燥、咳嗽、伤寒、冬温等各种时令病的病因、病理、症状特点,以及辨证立法的依据,次列作者自拟诸法及选方。有较高的临床实效,近代医家颇多采用。附论中以运气推究病因也值得进一步探讨。
但是,由于医学的发展和生活水平的提高,自然界风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病渐退其次,疠气致病也在很大程度上得到控制,现代致病因素已转向到环境污染、精神因素、不良生活方式三大致病因素。病因的变迁,导致疾病谱系产生改变,因此,我们有必要给“时病”赋予新的含义,即“时代病”,泛指由环境污染、精神因素、不灵生活方式导致的现代疾病。这也是时行病→时疫病→时代病的一个发展过程,所以说:“我们指的时病从狭义讲是时令病,从广义上是时代病,时代病也可以包括时令病。”
1.3临床,临床一词应该是约定俗成的说法,指一线接触病人的意思,临床医生的说法没有找到很确切的解释,再进一步理解,临床如果是指治病的话,那么所有的方剂都是治病的,为什么“经方”还例外呢?如果不例外,经方治病,仲景讲的何其好,还用我来狗尾续貂吗?时病是指时代病,所以说,今天的内容包括经方对时代病治疗的问题,是不是更合适一些?
耽误大家时间了,但这是思考问题的一种方法。
1.4再讲《伤寒论》,伤寒是一部、也是第一部将经学与经方有机结合的不朽巨著,注意经学与经方的结合,这是道与器的结合,是理论与实践的结合,所以也是划时代的,几乎也是空前绝后的。
朱丹溪曾说(《局方发挥》):“仲景方实万世医门之规矩、准绳也,后之欲为方圆平直者,必于是而取则焉。”又说:“天地气化无穷,人身之疾亦变化无穷,医之良者引例推类,可谓无穷之应用,圆机活法,《内经》是举,与经意合者,仲景书也。”讲得很明白吧!
仲景方 伤寒113方,缺禹余粮丸一方;
金匮262方,前22篇205方;
与伤寒重复20余方,共为340余方。
(具体没有清点,不能确切表述,望谅解。)
现在有人称经方、时方等概念,也和大家讲一下。我们说的成方(也就是传统方),包括古方、经方、时方;而现代方是指建国后的处方,称谓比较乱,请注意分辨。
下面讲仲景方在现代中医治疗疾病中的运用。这个运用也是多姿多彩的,我们常说的辨方证,多是指辨仲师的方,桂枝汤证、柴胡汤证等等,今天我们换个角度来看看,它在现代的应用。
2.1直接使用法
这就是辨方证。方以类从,证随方到,我们可以按证求方,而不必循经以求病,临证非常实用,徐灵胎·大椿先生的类方就不错,仲景方之所以是经方,就是因其规范性、科学性、标准性、实用性与可操作性,只要证对方意,真是效若桴鼓,这里单独要讲的一点就是“但见一症便是”的道理。伤寒论第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是不必悉见;”其实,但见一证便是不必悉见,不仅是对柴胡证,而是对中医临床中所有的病症,因为同样的一个疾病,在不同的身上,表现出来的症状是不可能完全一样的,主症不仅“不必悉见”,也不可能悉见,这样就给医者的首诊,思辨带来了极大的空间,也带来了极大的不确定性,不可重复性,医者的水平,就立见真伪高下了,但我们是不是在猜这一个“症”呢?绝对不是!!仲景在伤寒16条中又有示下:“观其脉症,知犯何逆,随症治之”。这也是直接使用仲师方的眼目所在。举几个例子。
[例1] 男,72岁,1983年9月就诊。胆囊炎。
病人发热不甚,腹痛不显,血象高,B超示胆囊炎症,脉微细,但欲寐,身有微热,呕而不适,小便利,手脚凉,方用四逆汤。
制附子10g 干姜6g 炙甘草18g
病人服3剂药后诸症缓解,口服利胆片(自制药)巩固,半月后又见反复,仍用上方,6剂而愈。
条文:
呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。
[例2] 女,32岁,1986年5月就诊。胃炎。
胃痛不适,胀满难忍,不泛酸,不能食寒凉,否则疼痛加重,脉沉,舌淡,白苔。现在回顾性诊断可能是萎缩性胃炎。方用小建中汤。
桂枝汤倍芍药,注意是赤芍,用白芍不如赤芍,通脾络而已,加饴糖10块。病人服药20余天,随访数年,未再复发。
条文:
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。
[例3] 男,45岁,干部。1988年7月就诊。慢性结肠炎。
腹泻不适,大便泻后则腹痛减轻,久治无效,全消化道钡餐透视示慢性结肠炎,查脉弦细,舌淡暗,白苔,根稍黄,腹泻与进食无明显相关性。方用乌梅丸。
乌梅10g 细辛3g 干姜10g 黄连10g
当归10g 附子6g 蜀椒3g 桂枝6g
人参10g 黄柏15g
条文:
蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。
为什么选择了此方呢?关键是诸医诸方无效,而用此方一试而见效。
[例4] 男,小儿,7岁,1988年9月就诊。高热惊厥。
素有高热惊厥病史,此次因扁桃体炎发热而致惊厥,诊时已肌注过安痛定等药,患儿大汗淋漓,烦躁,口干舌燥,渴饮不止,倦怠。白虎加人参汤主之。
生石膏30g 肥知母10g 粉甘草6g 粳米15g
西洋参6g(另煎兑入)
条文:
1.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
2.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
为什么用西洋参易人参呢?因现在人参多为人工培植的园参,其助阳助火之力尤甚,故不敢轻用,而老山参又不可多得,故见如此。
[例5] 男,50岁, 1997年5月就诊。干部。肠痈。
腹痛拒按,时有发热,常自汗出,小便正常。脉数,舌如常。B超示阑尾炎,查血WBC1.9*109/cm3。大黄牡丹皮汤主之。
大黄15g 牡丹皮10g 桃仁6g 瓜子15g
芒硝6g
条文:
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。《金匮要略》
[例6] 女,46岁,2011年4月就诊,银行职员。颈椎病。
颈椎病4年余,发作则头晕目眩,上肢麻木不适,三天前因天热吹空调后颈椎强直,自汗出,头痛恶风,颈椎症状加重,舌红,脉浮数。
桂枝加葛根汤主之
葛根30 桂枝15(去皮) 赤芍15 生姜15
甘草15 大枣15 麻黄9
条文
这个病例就是经典的时代病,现在此症明显增加,生活习惯改变便之然也。
2.2原方出入加减
在现代病临证中,我们也常将仲景方化裁而用,原因有二:一是原方不能尽表其意,二是病机虽似,但症多有出入,稍事加减后,总觉得对症对病治疗更放心一些。特别是对一些援药的使用,更能收到预期的效果。
[例1] 女,40岁,2000年3月就诊,荨麻疹。
大块风疹,易出汗,压迫处风疹尤甚。桂枝汤加白藓皮、丹皮等。
桂枝6g 赤芍6g 甘草3g 生姜3片
大枣6g 白藓皮15g 丹皮6g
条文:
病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
按:桂枝汤虽为解表剂,但前辈王子接等却说它是和剂,意思是能调和营卫,不但能解表,而且能和里。但桂枝汤虽好,治疗荨麻疹却不完全适合,故加白藓皮、丹皮。
[例2] 女,46岁,1984年6月就诊。颅内肿瘤。
多形性胶质母细胞瘤,已失去手术机会,病人每6小时用一次甘露醇,中间2次交替使用高渗糖,但仍头痛、恶心、呕吐,渴欲饮水,水入即吐。五苓散加减。
猪苓60~90g 茯苓15g 白术9g 桂枝3g
白茅根30g 泽泻15g 酒军10~15g
一周后停用所有降压药物,病人病情稳定,可以每天散步、进食、情绪很好,2个月后CT复查,肿瘤未见回缩,但颅内水肿情况好转,3个月后因情绪波动加重,而后死亡。
条文:
渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。《金匮要略》
按:桂枝在本方中固然有解表作用,但还有加强四苓利尿作用。可能与桂枝可亢进血行,有利于肾脏泌别有关。五苓散利上焦之水,合乎本证,但在重症颅高压之时,终显力量单薄,故加味使用,以求速效。
[例3]女,36岁,1996年10月就诊。白塞氏病。
口腔和外阴溃疡反复发作,面颈部反复出现毛囊炎,有时低热、头晕、疲乏、咽干。曾在北京协和医院诊断为白塞病。甘草泻心汤加减。
甘草6g 黄芩6g 党参9g 干姜3g
黄连1.5g 半夏9g 白英15g 大枣6枚
白花蛇舌草30g
另予苦参30g煎汤外洗阴部。
条文:
狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。《金匮要略》
按:狐惑与白塞病症状类似,用甘草泻心汤恰如其分,但西医学认为,白塞病为弥漫性结缔组织病,属自身免疫性疾病,可适当运用白英、白花蛇舌草等援药,既可充分运用现代药理学成果,又可收到明显效果,何乐而不为!
[例4] 患儿女,9岁。癫痫失神发作。2004年4月就诊。
分娩时不顺利,曾用胎头吸引器,6岁时出现癫痫失神发作,有突然发生和突然终止的意识丧失,脑电图异常。后一直间断发作,常中断正在进行的活动,如吃饭、做作业等,服用丙戊酸钠不能完全控制。柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡6g 黄芩3g 桂枝3g 生姜1片
党参3g 制半夏4.5g 矾茯苓9g 大枣3枚
大黄3g 龙骨15g 牡蛎15g 郁金10g
条文:
伤寒八九日,下之,胸胁烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
按:徐大椿:“此方能治肝胆之惊痰,以之治癫痫,必效。”据体验,用之治悸(心悸、胸腹悸动)、惊(易惊、恐惧、精神不安)、癫(狂躁、精神异常)、痫(癫痫)等皆有效。现代用此方治疗癫痫的医者为数众多,据我体会,用于小儿癫痫效果较好。矾茯苓、郁金,古时即用于治疗癫痫,白金丸即是明证,加用之更可加强疗效。矾茯苓的泡制方法:茯苓500克,白矾50克,化水100ml,浸泡茯苓,等水吸干后,将茯苓晒干。
[例5]男,59岁,1997年12月就诊。中风后遗症。
患脑梗塞数年,经治好转,但左侧肢体拘挛疼痛、凉麻不适,舌质稍暗,苔白,脉弦。芍药甘草汤加味。
赤芍30g 甘草15g 豨莶草30g 木瓜15g
僵蚕10g 制附片6g 木防己10g 鸡血藤30g
并嘱将药渣再加水煮后泡洗患肢。
条文:
伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。
按:芍药甘草汤用于肢体挛急、内脏痉挛等疾患,效果较好,但本病数年不愈,恐仅此未能获全效,故加味使用。
[例6]男,出生一个月,新生儿,胆汁郁滞型黄疸,请医无效,求服中药。方用茵陈蒿汤加减。2010年3月就诊。
茵陈3g 生栀子1.5g 大黄4g 白茅根6g
煮水,不拘时喂下。小儿服用后,小便赤黄,大使黄褐色,五天黄疸退净,中药既止。
条文:
阳明病236条:阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
2.3经方合用
经方合用,近代人多如此运用。可原方使用,也可稍事加减。古方不能尽治其病,经方叠用应该也是一种发明,放到一起,就有了桂枝柴胡各半汤的意思了。
[例1] 男,80岁耄耋老人,1989年2月就诊。积食。
鳏居老人,春节时邻人多予美食,饕餮之后,胸中烦闷,脘部按之钝痛,午后潮热,米水难进,舌红,苔粘而黄。大承气汤合小陷胸汤。
大黄9g 厚朴6g 枳实12g 元明粉3g
黄连3g 半夏9g 瓜蒌18g
1剂症减,2剂后改用山楂丸调理而愈。
条文:
1.阳明病,谵语有潮热,反不能食,胃中必燥屎五六枚也。若能食者,但鞕耳,宜大承气汤下之。
2.问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。《金匮要略》
3.小陷胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
按:《医宗金鉴》:“诸积热结于里而成痞满燥实者,均以大承气汤下之也。满者,胸胁满急月 真 胀,故用厚朴以消气壅。痞者,心下痞塞鞕坚,故用枳实以破气结。燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚。实者,腹满大便不通,故用大黄攻积泄热。”
小陷胸汤所治殆介于痞与结胸之间。柯琴:“结胸有轻重,立方有大小,从心下至少腹,按之石鞕而痛不可近者为大结胸。正在心下,未及胁腹,按之则痛,未曾石鞕者,为小结胸。大结胸是水结在胸腹,故脉沉紧。小结胸是痰结于心下,故脉浮滑。”
[例2] 男,20岁,1992年9月就诊。肾病综合征。
颜面四肢浮肿,头眩心悸,小便不利、涩痛,少腹胀满,口渴,心烦,舌淡白,苔水滑,脉沉。属阳虚水肿,阴水。猪苓汤合真武汤。
猪苓15g 茯苓15g 泽泻10g 阿胶15g(烊化)
滑石10g 制附子6g 白术9g 茯苓9g
赤芍9g 生姜3片
条文:
1.若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
2.少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。
3.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
按:本方和五苓散均可利水、泌别津液,但前者主下焦,后者主上焦。用于本病似乎合意,但从条文可见,与本病病机不甚相合,故合真武汤,壮元阳以消阴翳。
[例3] 男,50岁,1990年3月就诊。冠心病。
胸闷憋气,时有胸痛,窒息感,伴大便干结、口臭。舌暗紫,有瘀斑,脉沉弦。瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸。
瓜蒌15g 薤白10g 半夏10g 水蛭粉3g(分冲)
虻虫10g 桃仁15g 酒军6g(单包)
每剂加黄酒一杯煎服。
条文:
1.胸痹,不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。《金匮要略》
2.伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。
按:瓜蒌薤白半夏汤为治疗胸痹的经典方,虽然胸痹并不等于冠心病,但因有此方证,故也可运用,但本方所治并不能涵盖本病病机,其关键问题——瘀血无法解决,故配合抵当丸。抵当丸为治蓄血之方,蓄血即瘀血,中医瘀血学说的具体运用可能肇始于此。仲景用水蛭、虻虫共3方:大黄蟅虫丸、抵当丸、抵当汤,从方证来看,两药为治疗陈旧性瘀血之用,治疗冠心病恰合病机。
[例4] 男,57岁,1999年5月就诊,酒精性肝硬化伴肝细胞性黄疸。
酗酒多年,现B超示肝硬化,血生化示酶学增高。身目发黄,头重身困,嗜卧乏力,胸脘痞闷,纳呆呕恶,厌食油腻,口粘不渴,小便不利,便稀不爽,舌质暗,有瘀斑,舌苔厚腻,脉濡缓。茵陈五苓散合大黄蟅虫丸主之。
茵陈30g 猪苓60g 茯苓15g 白术9g
白茅根30g 泽泻15g 白蔻9g 炒麦芽15g
并嘱同时服大黄蟅虫丸成药。
条文:
1.黄疸病,茵陈五苓散主之。
2.五劳虚极,羸瘦腹满,不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。
按:茵陈五苓散用治阴黄,但对于疾病之本——肝硬化,恐无力回天,故配合大黄蟅虫丸,以期延缓病情进展。
[例5] 女,30岁,2011年5月就诊,月经量少,痛经。
患者,体形较廋,因2年前生育后,月经逾期而致。后服中药稍稍改善,仍量少,痛经,痛疼日见加重,舌红有瘀斑,整舌体有紫气,双脉弦细,抵当汤加红花黄酒方。
水蛭粉3g 蟅虫9g 桃仁15g 酒大黄9g 红花9g 黄酒150ml
条文:
妇人62种痛风及腹中血气刺痛,红兰花酒主之。
张珍玉老师问:“伤寒论,为什么不用红花”。
2.4经方与它方合用
[例1] 女,60岁,2004年8月就诊。失眠症。
患失眠症多年,常辗转反侧,难以入眠或眠后易醒,甚则彻夜难眠,伴有头昏、心烦,躁扰不宁,口舌生疮,舌尖红,苔薄黄,脉细数。酸枣汤合朱砂安神丸。
酸枣仁30g 川芎6g 知母6g 甘草6g
茯神15g 黄连3g 生地10g 朱砂1.5g(分冲)
当归10g
条文:
虚烦,虚劳不得眠,酸枣汤主之。《金匮要略》
按:酸枣汤养血清热除烦,为治疗虚烦失眠之良方,但用于本心火炽盛之症不能去之,力量稍嫌不足,故合用朱砂安神丸,朱砂安神丸是李杲的方子,现代有人提出朱砂含汞的问题,但水飞朱砂、不加热的应该不含汞,很安全,可以运用。
[例2] 男,45岁,2001年9月就诊。胆结石、阻塞性黄疸。
胆石症病史多年,近数月出现黄疸,色泽鲜明,心中懊恼,恶心纳呆,小便赤黄、短少,大便秘结,胁肋胀痛拒按,舌红苔黄腻,脉滑数。茵陈蒿汤加姜春华利胆排石汤(金钱草、大黄、枳实、虎杖、郁金)
茵陈30g 栀子10g 酒军6g 金钱草30g
枳实10g 虎杖15g 郁金10g
条文:
1.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
2.谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。《金匮要略》
按:茵陈蒿汤临床用于治疗阳黄,茵陈逐湿郁之黄,栀子除胃家之热,大黄推壅塞之瘀,苦以泄热,热泄黄散。但仅用此方,本病之因胆系结石无法消除,故合姜春华利胆排石汤。
[例3] 男,26岁,1998年4月就诊,喘息性支气管炎。
患病多年,近日来因受凉诱发,求治时哮声漉漉,喘息不止,张口抬肩,痰多而稀,鼻流清涕,小便不利,舌淡胖,苔水滑,脉沉。小青龙汤加自拟方。
麻黄3g 桂枝6g 赤芍6g 鱼腥草30g
干姜3g 甘草6g 细辛3g 五味子6g
地龙10g 川贝6g 合欢皮30g 穿山龙15g
炙杷叶10g 葶苈子15g
条文:
咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
按:小青龙汤用治外寒内饮证,可解表散寒,温肺化饮,用于本病人较为合适。但喘息性支气管炎往往有过敏因素存在,应本着“伏其所主,先其所因”的原则,抓住抗过敏和化痰的关键环节,使支气管痉挛得以缓解,粘膜分泌物得以清除,尽早顿挫病患,扭转病机,慎防他变。故加用自拟方。
[例4] 女,35岁,1992年5月就诊。萎缩性胃炎。
胃脘痞闷,纳呆,体瘦力弱,偶有泛吐清水,自觉心下坚硬如盘,舌淡苔水滑,脉沉。枳术汤合摩罗丹主之。不愿服用中药汤剂。
枳实15g 白术6g
2剂后自觉心下坚硬感消失,再服摩罗丹以善其后。
条文:
心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。
按:此不愿长期服用中药汤剂,且此方也不适宜久服,故仅予此方2剂,再予摩罗丹,其症渐消。
[例5] 女,52岁,2009年7月就诊,自述患更年期综合症2年左右,经常情绪不可控制,时时潮热汗出,四肢无力,病人体态肥胖,查出有高脂血症6年余,双脉儒弱,舌胖子有齿痕,白苔。甘麦大枣汤加清浊饮(自拟方)
甘草9g 大枣9g 小麦30g 荷叶15g 泽泻15g
云茯神15g 首乌15g 草决明30g
条文:
妇人燥,喜怒伤喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸。甘麦大枣汤主之。
(五)经方、时病、援药
援药的理论:在君臣佐使的基础上,我又提出了援药理论,援药不同于佐使,而是援助之援,援药是总结近年对中药的药性药理研究,有明确靶向效应的中药(或称天然药物),在中医辩证用药的基础上提高临床疗效的药物。我们知道,至真要大论说:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”,加一条“助力是为援”。
[例1] 男,61岁,2014年3月就诊,中风三个月脑血栓形成,病人体态较胖,血压常年偏低血脂稍高。Bp:110/90hg舌淡胖白苔,有齿痕,双脉沉懦,黄花桂枝五物汤加援药。
地龙15g 黄芪45g 桂枝9g 赤芍30g
生姜9g 大枣9g 三七粉1.5g(冲服)
条文:
血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之.
地龙 扩张血管
三七粉 活血抗凝。
[例2] 男,43岁,2012年10月就诊,高脂血症3年,高血压肥胖,活动气喘,胸前区憋闷不适,诊为冠心病,高血压,高脂血症,Bp:170/100hg。双脉弦数,舌淡胖白苔。
处方:
瓜蒌薤白半夏汤加丹参、地龙、红景天
瓜蒌30g 薤白12g 半夏6g 丹参30g
地龙15g 红景天15g 草决明30g
条文:
胸痹不得卧,心痛微背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。
丹参活血通痹,景天改善心脏缺氧状态,地龙扩张血管,草决明降压。
总之,正如《新唐书张巡传》云:“止使兵识将意,将识士情,上下相习,人自为战。”这就是用药如用兵,不知兵之特性,是彪悍凌厉还是谨守善攻。不知兵之秉性特征,将军一定不会打胜仗的。张锡纯语:“泽泻补五脏,山药大补中气。”李可老师用附子。民国初年名医陆永安,陆大黄芪,都是惯用其兵将而屡战屡胜。兵识将意,将知兵情,得心应手矣。
葛根治疗糖尿病必须量大。南方葛粉当饭吃,北方也认为葛根耗竭胃液,这就不对头了。喻嘉言:大病须用大药。陆仲安老先生就用大量黄芪治了胡适的肾炎。
(六)经方与西药
经方与西药合用是不可避免的事情,也是中西医结合治疗疾病的思路之一,现在的病房中,病人几乎都是中西药并用,中西合用已成现实,但中西并用也应该讲究路数,不能乱用。
比如,桂枝汤本为调和营卫之剂,用于外感表证需要发汗退热者,可加阿司匹林。为什么呢?因为桂枝汤本不以发汗为主要功效,而是调和营卫而已,而上感之“其在表者”,汗而发之,阿司匹林退热又往往伴有汗出,所以中西合用,阿司匹林来解表发汗,合上桂枝汤的调和营卫,岂不是珠联璧合?
再如,酸枣汤本治虚烦不得眠,取其养血安神、清热除烦之功,可加扩张血管的西药治冠心病,也可配合抗心律失常药治疗心律失常;还可单用酸枣仁30g,猪心一具,水炖烂,晚临卧时去枣仁,连汤服下,治疗心脏神经官能症。为什么呢?因为炒枣仁的确是养心之要药,我们为什么不在养心上下点功夫呢?利水为消炎,增加小便的滤过量应该是不错的。
栝蒌瞿麦丸加氟哌酸治疗重症泌尿系感染,取其速效。
但需要注意的是,不能乱加西药,否则会有副作用。例如含有人参的方剂不适合与抗抑郁药合用,否则会引起头痛;银杏、当归、丹参、大蒜与华法林合用有出血倾向;噻嗪类药物与利湿药合用会引起高血压;槟榔与奋乃静、氟哌啶醇合用可引起锥体外系症状;番泻叶不能与二甲双胍等合用,否则会有病人出现尿少。
总之,仲景方的使用,从其问世以来就从没有间断过,几乎所有的医者都积极从伤寒、金匮中汲取自己临证的灵感与技巧。特别是用仲景方治疗时代病更具有极大的实践与研究空间与领域。记得二十余年前,在烟台海阳县有个王老医生,用伤寒方治病,简直是不敢相信,他的方子一般只开一剂,而剂量全与伤寒方用量一样,从不折算,小青龙汤细辛3两,就是90克。炙甘草汤:
甘草120g 生地黄500g 桂枝30g 麦门冬250g
阿胶60g 麻仁250g 生姜90g 大枣30枚
人参60g
但这不是我们轻易可以学习到的问题,请大家也不要盲目效法,只是说仲景方还有许多未被我们认识的问题,有待我们去了解、去发復、去光大。
今天的讨论,主要是通过一些典型的病例来看伤寒方的使用规律与特点,同时推介一些自己的“私货”、一些新的观点与看法,尽管是来之于临床,但仍不很成熟,需大家的商榷与批评,中医基础理论的发展与成果应该有三个标准:一是一定是源于临床医生的凝练与总结。二是一定有相对应的中医医学属性与特色。三是一定有临床疗效,并且可以重复。
不当之处,请批评指正。