一、病历简介

    姓名：王建省  性别：女 年龄：57岁  民族：汉  职业：退休 住址：济南市市中区

    科别：山东中医药大学第二附属医院脑病科门诊

    （一）初诊

    2018年05月31日

主诉：头晕2月余，加重7天。

现病史：患者自述2月前无明显诱因出现头晕，7天前因情绪激动头晕症状加重。现症见：头晕，自觉昏沉不适，视物旋转伴耳鸣，改变体位无明显改善，偶伴发胸闷气短，持续两分钟左右缓解，自觉左下肢乏力。无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无意识障碍，纳可，眠可，二便调。

既往史：“高血压病”病史20余年，最高可达170/110mmHg；“冠心病”病史5年余；“高胆固醇血症”5年；“慢性支气管炎”病史10年余。

查体：神志清楚，言语正常，智能检查正常，查体合作。颅神经查体未见异常。四肢肌力双侧上肢近端5级，远端5级，左下肢肌力近端4级，远端4级，右下肢肌力近端5级，远端5级，病理征未引出。双侧关节痛觉、温度觉、位置觉、音叉振动觉未见明显异常，克氏征阴性。心肺腹查体未见异常。

检查：冠脉CT（2018-04-28 本院）：1.符合冠状动脉硬化CTA表现；2.左冠状动脉前降支近段混合性斑块形成并管腔轻、中度狭窄；建议必要时血管造影诊治。

检验：（2018-05-04 本院）胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白4.32mmol/L。

现规律服用“缬沙坦”、“硝苯地平”、“阿托伐他汀”、“肠溶拜阿司匹林”，血压控制不理想。

Bp:155/79mmHg

    舌：舌淡暗苔白腻有裂纹

    脉：左脉弦细滑；右脉弦滑

    印象：眩晕——血浊+亢阳证

    处方：

    葛根30g   鸡血藤30g  桂枝6g   钩藤（后下）15g白芍15g    清半夏6g  生白术15g   天麻15g   杜仲15g   桑寄生30g   川牛膝15g   茯苓15g   陈皮6g   当归15g   川芎15g   柴胡9g  蝉蜕9g   枳壳15g   桔梗6g 

                                                     水煎服*7付

    （二）复诊

    日期：2018年6月7日

    主诉：病史同前，服药平妥

    病史：患者自述服药后头晕症状明显好转。现有头部晕胀感，双手握拳有胀感。耳鸣减轻，阵发性耳鸣，如有蝉鸣，严重时会引起头晕。汗出较多，头颈部明显，怕热。纳可，睡眠好转，二便调。Bp:132/77mmHg

    舌：舌淡苔白腻

    脉：左脉沉滑；右脉滑

    处方：5月31日方加  山楂9g    荷叶12g   水煎服*7付

   （三）三诊

    日期：2018年6月14日

    主诉：病史同前，服药平妥

    病史：患者自述服药后诸症减轻。现症见：偶见头晕，多于耳鸣甚时出现，无视物旋转，无脚踩棉花感，持续10-30分钟。头晕时头部沉重，如带帽感，双眼眶胀感明显，均呈持续性，多于夜间睡眠时出现。全身燥热汗出，以头颈部为甚，心烦时甚，晨起面部浮肿，下午症减。纳可，可入眠，多梦，二便调。Bp:125/77mmHg

    舌：舌淡苔白腻

    脉：左脉滑；右脉滑

    处方：

    清半夏6g   生白术15g  天麻15g   茯苓15g  炙甘草6g  陈皮6g     柴胡9g   黄芩6g   干姜6g   桂枝6g   白芍15g  生龙牡各15g   泽泻15g   夏枯草15g   当归15g    川芎15g   杜仲15g   山楂12g    水煎服*7付

后期微信随访，患者自述服药后诸症缓解。头晕症状消失，汗多症状改善，睡眠改善，停降压药后血压控制稳定，维持在120-130/70-90mmHg，复查血脂：胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯3.34mmol/L，低密度脂蛋白2.87mmol/L:，较前改善明显。嘱低盐低脂饮食，适度运动，及时检测血压，定期复查血脂。不适随诊。

患者平素血压高，既往有高血压、冠心病、高胆固醇血症、慢性支气管炎病史，素体肥胖，结合主诉，属中医“眩晕”范畴，结合体质及既往病史，证属血浊+亢阳证。

齐鲁内科时病流派致力于“血浊”研究，认为浊邪是一类血液失其清纯精专状态的统称，包括过剩的水谷精微（如高血糖、高血脂）和水谷精微代谢后产生的糟粕（如尿酸、肌酐、尿素氮、丙酮、乙酰乙酸、 γ-氨基丁酸、二氧化碳等）。

浊邪存在于血液之中，随血液运行全身，致病广泛，可以导致全身脏腑、形体、官窍的病变。如浊邪污脑，导致中风、癫痫、痴呆、眩晕等；浊邪污心，导致胸痹、心悸、多寐、不寐等；浊邪污肺，导致肺胀、咳嗽、喘证等；浊邪污脾，导致血虚、出血、腹胀、泄泻等；浊邪污胃，导致恶心、呕吐、胃痛等；浊邪污肝，导致胁痛、鼓胀、眩晕等；浊邪污肾，导致水肿、尿血、癃闭、精浊、阳痿、不孕等；浊邪污肠，导致便血、便秘等；浊邪上扰清窍，导致头昏、眩晕、头痛等。该患者眩晕、胸闷、有慢性支气管炎病史，易气急上冲，面部浮肿等都可见浊邪恋诸官窍。

血浊的形成多为肺、脾、肾等功能失调，卫气内伐，营卫相干，营气失于清纯，津液聚而为痰，萦于血脉，血行迟滞，滞而成浊。其辨证是在血液指标异常的基础上，首重脉象。古人有“左血右气”之言，血浊证以左脉滑为主证。本病例的血液指标上见血脂异常，以甘油三酯、低密度脂蛋白异常明显，左脉亦现滑象，同时，患者头晕兼脉弦滑。故辨为血浊+亢阳证。

    其治疗多以化痰、活血、祛浊为基本治法，视脏腑功能病变，随证治之。本方中用以葛根汤去麻黄加柴胡，有升清降浊之用，更可引药入少阳，有化少阳之痰浊之意；半夏主湿痰，天麻主于风瘫，半夏白术天麻汤有清化痰浊之意；当归，川芎，桔梗，枳壳可有升清降浊之功，更有行气活血之效，活血化瘀，应血行风自灭；同时合钩藤，杜仲，牛膝，桑寄生可养肝益肾，保养正气。另方中配伍楂，荷叶，可行气散瘀，化浊降脂。