孙西庆  山东中医药大学附属医院

主诉：头昏沉不清半月。

现病史：患者半月前无明显诱因出现头昏沉不清，持续性，夜间为重，伴恶心，视物模糊。双下肢无力，自服银翘VC片，效差，头晕加重。现症见：头昏沉不清，视物模糊，恶心，无呕吐，无头痛，无胸闷心慌，双下肢乏力，头部颤抖。纳呆，眠差，入睡困难，眠浅易醒，醒后难再入睡，多梦，每晚间断入睡7-8小时，平素畏寒，大便2-3日一次，便稀，小便可。舌淡，苔中厚腻，脉沉。既往：高血压病30年，最高达270/110mmHg，自服尼福达、倍他洛克，血压控制在140/80mmHg；糖尿病病史20年，自服二甲双胍，注射胰岛素，空腹血糖控制在8-9mmol/L；冠心病病史20年。

诊断：眩晕

处方：炮附子10（先煎） 党参15 干姜10 白术20 炙甘草10 茯苓20 桂枝15 荷叶10 泽泻15 龙骨30 牡蛎30 炒枣仁30 砂仁15

药后效佳。头昏沉减轻，双下肢乏力感减轻，食后泛酸未再发作。大便日行1-2次，成形。现症见：偶有头昏沉不清，视物模糊，活动后易汗出，汗后自觉发冷，眠差，入睡难，眠浅易醒，醒后可再眠。纳可，二便调。舌红，苔白，脉沉弦。BP：132/90mmHg

处方：中药上方炮附子改15（先煎）加麻黄5细辛6

继服 10 剂，未再复诊。2014年4月20日电话随访，患者诉诸症平妥。

分析：血浊的现代含义为血液流变学异常、血液中滞留过剩的代谢产物以及血液循行障碍，与高血压、高血糖、冠心病的发生密切相关。考虑到患者多年高血压、高血糖、冠心病病史，而血浊为发病的病理基础，故本病从血浊论治。血浊积淀脑中，清窍被扰，则致脑浊不清，可见头昏沉；浊血扰神，则可见失眠；浊血汇脾，则致脾失其用，故纳呆，患者夜间头昏沉严重、平素畏寒、便稀为阳虚之证。究其原因，本病可能为患者素体阳虚，阳气推动能力减退，导致血行缓慢而成血浊，以阳虚为本，血浊为标，治疗上温补肾阳以清化血浊，。方中附子、干姜、桂枝、砂仁辛温，温阳散寒，清化血浊，党参、白术、炙甘草、茯苓健脾，龙骨、牡蛎、炒枣仁安神，荷叶升阳利湿化浊，泽泻渗湿化浊。全方共奏温阳化浊之效。

发作性头昏沉8天。患者无明显诱因于8天前出现头昏沉，现症见：头昏沉，呈发作性，晨起时尤重，持续约30min，伴恶心、心悸，胸胁疼痛，情绪差。纳呆，眠一般，多梦，白日易犯困，无胸闷，口干，二便调。舌暗，苔薄腻，脉沉弦。

诊断：眩晕

处方：调气活血汤加苍术20藿香10荷叶10菖蒲12远志10

效佳，现症见：头昏沉减轻，阵发性，发作次数减少，每次持续15分钟左右，无恶心呕吐，偶心慌，心悸，双腿乏力。纳可，自诉服药前后胃部胀满不适，眠可，精神状态较前改善，口干，大便日一行，质稀，小便调。舌暗，有齿痕，苔薄黄，根苔黄厚，脉沉。

处方：茯苓20 桂枝15 苍术20 炙甘草10 白蔻仁10 砂仁10 荷叶12 葛根20 僵蚕20 天麻20

继服 7剂，未再复诊。2014年5月5日电话随访，患者诉诸症平妥。

分析：患者头昏沉、恶心、心悸、多梦、易犯困、舌暗，均为血浊伤脏之表现，浊血扰神，则可见心神不宁，多梦，心悸；血浊日久，浊污积淀脑中，则致脑浊不清，头昏沉；浊血污脾,则致恶心,纳呆。血浊日久，影响气的运行，导致气滞，出现情绪不佳及胸胁疼痛，气滞影响津液运行，痰湿内生，故苔腻。本病以血浊为本，气滞、痰湿为标，治疗以清化血浊为主，兼以行气、化痰祛湿。调气活血汤为血府逐瘀汤去生地，加熟地、葛根而成，活血行气，苍术苦温燥湿，藿香芳香化湿，荷叶利湿化浊，菖蒲、远志化痰，全方共奏活血行气、化痰祛湿之功。

头晕1年。患者1年前因饮酒后出现头晕，站立不稳，于当地医院行颅脑MRI示：未见明显异常，椎管狭窄。现症见：持续性头晕，头昏沉不清亮，无视物旋转，无眼前发黑，每于上楼、开车时明显伴恐惧感，颈部僵硬，四肢麻木，下肢乏力，如脚踩棉感，时胸闷，体型偏胖。纳可，眠差，凌晨3时醒，醒后不能复睡，二便调。舌苔白厚，脉沉紧。辅助检查：低密度脂蛋白胆固醇4.26mmol/L。

诊断：眩晕

处方：厚朴20 陈皮15 白术15 枳壳30 茯神30 桂枝20 菖蒲20 川芎20 天麻30 葛根30 僵蚕20 巴戟天20 川牛膝20 清半夏10

效佳，现头晕呈发作性，去公众场所后易出现头晕，不欲睁眼，紧张，双下肢乏力发软，伴胸闷，易疲劳，自汗，纳可，眠6-7h，凌晨3h醒，醒后难复睡，二便调。苔厚略黄，左脉沉弦。

处方：中药加枳壳30栀子10淡豆豉20阳起石30

效佳，现症见：劳累后偶有头昏沉，下肢乏力，心情易烦躁。纳眠可，二便调。苔白厚，脉左沉弦。

处方：中药加沉香5，瓜蒌20

效佳。头昏沉基本缓解。现症见：劳累时偶有头昏沉，急躁，无畏寒热，汗出可，口干。纳可，不敢食凉，眠可，大便1日2行，成形，小便调。苔厚略黄，脉左沉弱，右沉紧。

处方：中药加覆盆子30，酒苁蓉20

继服 7剂，未再复诊。2017年09月23日电话随访，患者诉头晕未再发作。

分析：该患者形体偏胖，血脂偏高，血浊是发病的病理基础，头晕、头昏沉是血浊日久，浊污积淀脑中而致；浊血扰神，则可见失眠；舌苔白厚，脉沉紧为痰湿之证，本病为血浊兼痰湿之象，故治疗上宜着重化浊清血，化痰祛湿。方中厚朴、陈皮、白术、茯神、清半夏取平胃散加二陈汤之义，理气燥湿化痰；枳壳破气除痞；川芎行气活血、祛风燥湿，上可至巅顶以行散，下可至血海以入血分，天麻具有活血之功，如《药品化义》认为其“味薄通利，能利腰膝，条达血脉”，川芎、天麻即可清化血浊；桂枝、巴戟天辛温，取“病痰饮者，当以温药和之”之义，且痰为阴邪，易伤阳气，加用巴戟天也可温补肾阳；石菖蒲开窍豁痰，醒神益智；葛根解肌通络，舒挛缓急，僵蚕化痰散结，共同缓解颈间肌肉紧张；川牛膝活血通经以清化血浊，且补肝肾、强筋骨以改善下肢乏力。全方重在行气健脾，化痰活血，以清化血浊为本，化痰清热治标，以达到标本兼顾治疗眩晕的目的。