一、病因病机

便秘，《内经》中称之为“后不利”、“大便难”；张仲景称之为“脾约”、“阴结”、“阳结”等。此外，便秘尚有“秘结”等多种名称，但“便秘” 病名的提出则首见于清代医家沈金鳌所著的《杂病源流犀烛》，并一直延用至今。中医学认为本病病位在肠道，为大肠传导功能失常所致，与脾胃、肝、肺和肾关系密切。多源自过食厚味，或辛热炙搏而致大肠积热；或情志郁结、久坐少动，终而气机阻滞、腑气不通；亦或体弱年高、阳衰阴盛，阴寒凝而阳气不通，腑气奎遏；或病后、产后劳倦， 内伤气血、津液亏虚，致无力传送；或肠道干涩，粪便失调难下。

隗老认为，IC病因病机较为复杂，若久治不愈，病机多以“正虚为本，便秘为标”其本虚主要表现为脏腑、气血、阴阳的虚损，因虚致邪，而无力驱邪。正如《景岳全书·秘结》：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气神芍等剂。虽今日皆得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”临床上应分清气血、脏腑以治之。

二、辨证论治

1.补肺降气法　《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”肺主气、司呼吸，主宣发肃降。肺与大肠相表里，五行俱为金，同气相求，肺的宣发肃降功能促使大肠传化糟粕，可助大肠浊气下行。正如《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺气虚弱，则气机升降失常，无力推运，则生便秘；肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，肠道干枯，失于濡养则大便难。隗老认为肺气虚与IC的关系密切，在治疗时，采用“腑病治脏，下病治上”之法，以补肺为主，佐以降气。鉴于此，选用生黄芪、太子参、陈皮、五味子等药益肺以补其虚。又能入大肠经以润肠通便的杏仁、瓜蒌仁、苏子、炙枇杷叶等药。《丹溪心法·论通大便禁忌》曰：“予观古方，通大便皆用降气品剂。盖肺气不降，则大便难传送，用杏仁、枳壳、沉香、诃子等是也。”故肺气肃降则升降有序，大肠气顺则传导有度。

2.健脾益胃法　《灵枢·口问》云:“中气不足，溲便为之变”。 脾主升清，胃主降浊，两者相反相成，脾宜升则健，胃宜降则和。脾气升，则水谷精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕得以下行。大肠的传导功能实际上有赖于脾的升清功能，属于胃的降浊功能。《素问·玉机真脏论》：“脾不足，令人九窍不通”。若脾胃虚弱，运化无力，化源不足至气血两亏，使大肠传送无力或津枯肠道失润，大便坚涩难下。《医宗必读》曰：“老年津液干枯，妇人产后亡血及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结，法当补益气血，使津液生则便自通”。 所以治以健脾益气为主，佐以养阴降胃。隗老喜重用生白术、山药、党参健脾益气，其中生白术为最关键一味，用量宜重，一般先用30g，而后可增至50~80g，亦有重用至120g。根据叶天士“阳明燥土，得阴自安”“津液来复使之通降”论，配以麦冬、玄参、生地、石斛等药养阴益胃。

3.养血柔肝法　《医精精义·脏腑通治篇》曰:“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠；大肠病宜平肝为主。”言肝阴血不足，疏泄功能异常易导致便秘发生。隗老认为，临床上因肝阴血不足引起便秘者屡见不鲜，辨证为肝血偏虚失于柔和，疏泄功能异常者，大便常干结如栗，便时不畅，艰涩难下；性急易怒、夜寐多梦、舌质淡红少津、脉细等。故治疗当以养血柔肝为主。“肝为刚脏，体阴而用阳”故隗老常重用当归、白芍、山萸肉、熟地、何首乌、酸枣仁、炙甘草养血益肝以补肝体；生麦芽、佛手、玫瑰花可共奏柔肝疏肝之功。

4.温肾益精法　《杂病源流犀烛》“大便闭结，肾病也。”^[22]肾为精原所藏，先天之本，故为大肠之本。《证治汇补·卷八·下窍门》曰：“肾主五液。故肾实则津液足而大便润。肾虚则津液竭而大便秘。虽有热燥、风燥、火燥、气血虚燥、阴结阳结之不同，要皆血虚所致，大约燥属肾，结属脾，须当分辨。”^[23]肾脏为水火之脏， 主司二便， 肾阳的温煦、气化，有助于大肠的传导功能，肾阴肾阳互根互用，因此肾阴不足也可导致便秘。故在治疗上隗老主张以益肾温阳，补益精血为主。常选用肉苁蓉、锁阳甘温润降，骤用能温补精血而通便；《诸病源候论·大便难候》指出：“肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”肾开窍于前后二阴，故隗老临床亦常采用“缩小便而利大便”之法，选用益智仁、山药、乌药、芡实、金樱子等药以温肾祛寒缩尿通便。

三、病案举例

李xx，女，79岁。2012年8月3日初诊。便秘已40余年，常3~5日一行，大便质不干，便时不畅，无自觉腹胀，纳谷尚可，腰痛，尿意频频，小便量少且淋漓不尽，时有小便失禁，双下肢时有水肿，畏寒怕冷，时值夏月仍长衣裹身。舌淡胖，边有齿痕，苔白略厚，脉沉细。近3年来先后于齐鲁医院行2次电子结肠镜检查，均未见异常，诊为顽固性便秘。自服芦荟胶囊、通便灵等药效差。此系脾肾阳虚，致大肠传导失司。治宜温肾健脾。处方:肉苁蓉20g，锁阳15g，补骨脂15g，乌药12g，生白术30g，当归15g，太子参15g，熟地黄12g，砂仁2g，肉桂6g，7剂，水煎  服，日1剂。8月10日二诊，药后肠鸣增多，大便1~2日一行，色偏黑，腰痛较前缓解，小便次数较前减少，纳食亦增，舌苔转为薄白，脉仍沉细。此为下元虚衰、肾失蒸腾汽化所致，再以前方加补肾之品。处方:肉苁蓉20g，锁阳18g，补骨脂18g，乌药12g，生白术30g，当归15g，太子参15g，熟地黄15g，砂仁2g，肉桂6g，细辛2g，益智仁15g，7剂。8月17日三诊，大便已日行一次，成形质软，排便畅，小便及腰痛等症较前明显好转，矢气增多，精神转佳，时有汗出，已无畏寒。再以前方去细辛加温运健脾之品。处方:肉苁蓉20g，锁阳15g，补骨脂15g，乌药12g，益智仁12g，生白术30g，当归15g，党参15g，熟地黄12g，砂仁2g，肉桂6g，山药12g，14剂。嘱其继服原方1月以巩固疗效，并注意平素的饮食调护。随访1年未见复发。