隗继武教授学术思想
2015.06.12 通过跟师临床大量收集、整理隗老医、教、研及临床成功病例及学术专著,以学术思想、临床经验为主干脉络,收集、整理、总结隗老对擅长治疗疾病如腹泻、便秘、胃痛、痢疾等的中医理论基础、经验方、方解及临床应用。尤其对痢疾做了进一步的临床研究,从中提炼出隗老中医消化理论的精粹。
1.熟悟经旨,融古通今
隗老挤身医林五十余载,博采众长,学贯中西,推陈出新,医名卓著。遣方用药,熟悟经旨,融古通今,领悟到以《黄帝内经》和《伤寒杂病论》为代表的中医经典著作,是中医基本理论的主体建构,是中医智慧的源泉,是中医的根。《黄帝内经》既载述着丰富而精辟的医学理论,也蕴含着深邃而超前的医学思想,集中了中医奠基时期的临床经验和学术研究的成果,许多超前性的论述,为中医临床灵感的获得,注入了源源不断的动力;为中医学术的可持续性发展,提供了坚强有力的支撑。潜心研究中医古今名家学说,认为经典理论对临床指导至关重要,主张为用而学,学而为用;读经典,做临床,提疗效,宏学术。学术上遵循传统中医理论,重视经典著作和历代医家的学术经验,在此基础上,有所创新和突破。隗老赞同《伤寒来苏集》中“六经为百病立法,不专为伤寒一科”的提法,认为《伤寒论》固然是一部以六经辨证为核心论述外感热病辨证规律的书,然经络与脏腑密切相关,经络病变可导致脏腑功能失常,而内科诸疾可在经络的互相传变过程中反映出来。故《伤寒论》的理论、辨证、立法、遣方不仅适用于外感病,同样也适用于脾胃诸疾。他不拘泥于时方、经方,不偏信于流派,结合自己的实践经验,融诸家之长于一炉,遵古不泥古,形成了自己独特的学术思想。
2.重视脾胃,和合五脏
脾为五脏之本。《素问•玉机真藏论》“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也” [4]。概括五脏机能有赖胃气的支持。胃气指人体的脾胃功能和营卫气血。五脏中任何一脏的功能正常发挥都要以充足的气血为物质基础。例如:脾生血心主血,脾气足则生化气血功能旺盛,心血充盈;脾气虚则化源不足,心血亏虚。《灵枢•本脏》说“脾合胃。”[5]生理情况下,脾为阴土,喜燥而恶湿;胃为阳土,喜润而恶燥。脾与胃共同完成水谷受纳、腐熟、消化吸收与输布。隗老在临床上,重视古训,以古代名家理论作为基础,受《脾胃论》观点的影响,遵李东垣“百病皆由脾胃衰而生也”,结合自己多年经验,临证特别重视脏腑辨证尤其重在调补脾胃;隗老强调治疗消化疾病以顾护脾胃为主,且用药不能伤及胃气,正如《慎斋遗书》所说:“脾胃一伤,四脏皆无生气”[6]。而脾胃为气血生化之源,气机升降之枢,与肾、肝、心关系尤为密切,脾为中土,脾病则心不能主,肾不能滋,肝不能藏,周身难健。隗老临床常脾胃并治,脾胃并重。
善用和法。“和法”为中医八法之一,它不同于汗、吐、下三法的专事攻邪,又不同于补法的专事扶正,旨在“调和”。如戴北山说:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和”[7]。饮食物的消化吸收是在脾与胃的纳运互助、升降相因、燥湿相济的相互配合协调中完成的。脾胃所居,为人之中州,是气机升降之枢纽。各种原因损伤脾胃,致使寒热之邪错杂于中焦,或痰饮湿浊困阻于中,升降失常,气机窒塞则病生矣。此时,当理寒热,化痰湿,调气机,复升降,和其体用。肝主疏泄,可条畅脾胃气机,肝与胆的功能正常与否同水谷的运化和脾胃气机的升降密切相关,《灵枢•四时气》有“邪在胆,逆在胃”之说,叶天士曾谓:“肝为起病之源,胃为传病之所”[8]。
隗老认为脾胃病其病机复杂,因此治疗上需调升降,畅气血,寒温相宜,阴阳相顾,虚实同理,如吴鞠通言:“补中焦以脾胃之体用各适其性,使阴阳两不相奸为要”。脾胃病大多表现为虚实夹杂、寒热互见,纯虚或纯实证较少。隗老认为对寒热错杂、升降失常、虚实兼夹病机比较复杂的脾胃病,选用纯攻、纯补、纯清、纯温等方法治疗均难收效,唯采用肝脾同治、胆胃同调、兼顾各脏、寒热并用、升降配合、正邪兼顾之剂以调和,方可愈病。
3. 辨证辨病,审因论治
隗老主张“七结合”的原则,即宏观与微观结合、局部与整体结合、主观与客观结合、辨证与辨病结合、内治与外治结合、治病与调心结合、防病与治病结合,取得了良好的效果,对临床具有重要指导意义。
3.1宏观与微观结合
自然界是人类生存的宏观环境,无时无刻不在影响着人体,而人体脏腑、组织、器官则是产生生理病理变化的基本单位和微观因素,《素问•保命全形论》:“人生于地,命悬于天”。因此,诊治疾病应该从宏观着眼,微观入手,即将个体、人群、生态环境、社会因素等诸多方面综合考虑,把生命活动和疾病的发生发展过程看作宏观条件下的微观变化,即所谓“上至天文,下至地理,中知人事”。如临床上常见的消化道疾病、心脑血管疾病等,机体自身脏器的病理变化是客观存在,但诸多社会、环境因素如精神刺激、饮食习惯等则能导致或促进这些疾病。因此,综合考虑、统筹兼顾,方能收到好的效果。
3.2局部与整体结合
由于人体是一个有机的统一体,整体的功能是由各脏器、组织共同完成和实现的,局部与局部之间,局部与整体之间在生理上相互联系、密不可分。在病理上往往也相互影响,互为因果。因此诊治疾病就要注意整体与局部之间的这种辩证统一的关系,既要注意局部变化,又要注意整体反映,既要考虑既病之脏之腑,又要考虑有关联的他脏他腑。
隗老非常重视中医的整体观念,将其贯穿于辨证施治的各个方面。他认为人体各脏腑都有各自不同的生理功能,而这些生理功能又都是整体机能活动的组成部分。在诊治疾病时只有以整体观念为指导,统观全局,审证求因,燮理阴阳,调理脏腑,疏通气血,调节升降,才能使机体达到“阴平阳秘,精神乃治”的状态。
3.3主观与客观结合
就疾病的发生、发展和治疗过程而言,人体的机能和精神状态是矛盾的主要方面,是内因;治疗手段及环境改善是客观条件,是外因。客观必须通过主观而发生作用。从物质角度来看,机体正气的盛衰是决定疾病的发生、发展和转归的关键因素,即所谓“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,药物及其他治疗手段亦须借助人体的正气方能鼓邪外出。从精神角度来看,不但不良的精神刺激可导致或诱发疾病,既病之后的精神作用对疾病的治疗也有一定程度的影响。对此,《素问•五脏别论》:“凡治病,必察其下,适其脉,观其志意与其病也……病不许治者,病必不治,治之无功矣”。由于人的主观能动性是战胜疾病不容忽视的因素和条件,因此在使用药物和其他治疗手段的同时,应时刻注意发挥人的主观能动作用。一方面应顾护人的正气,使正气足则邪气祛,另一方面注意精神调节,消除不良的精神刺激,帮助患者树立战胜疾病的信心和决心。隗老曾治一老干部,70多岁,患晚期胃癌,广泛转移。曾往国内几家大医院求治,均告知已无办法,能存活3~6月足矣,嘱其家人赡养其终。隗老循循善诱,悉心开导,首先使患者树立信心配合治疗,然后处以大补元气、健脾祛痰之品,又少佐活血化瘀之药。使患者在很长一段时间内病情稳定,存活2年余。
3.4辨证与辨病结合
所谓“辨证与辨病结合”是指既要充分利用现代医学的先进理论和先进手段明确疾病的性质、部位,从而做到胸中有数、有的放矢,在治疗中又要以中医理论为指导,统观全局,辨清阴阳,审证求因,因证施治。因此,作为一个医生既要借鉴和利用现代医学的方法和手段,更要发挥中医辩证施治之特长。
隗老在诊断脾胃疾病时非常重视辨证,认为辨证是中医药治疗疾病的精髓所在,也是取得治疗效果的关键。指出之所以要辨病,是因为脾胃疾病具有杂慢的特点,如慢性腹泻、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、消化器官恶性肿瘤等,不及时治疗,严重影响生活质量,甚至可危及生命,因此无论中医辨证还是西医辨病,均应十分清楚,以免延误病情;而中医辨证是整体观思想最集中的体现,要结合年龄、病史、发病因素、体质情况、环境、饮食习惯、用药等因素综合考虑,并分析其病机所在,正邪关系,预后转归等,从现代临床角度出发,还要结合西医观点及检查结果,从而进行辨证并得出结论;中医的证反映了疾病的一般规律性,所以在许多脾胃科指导老师治疗脾胃疾病的学术思想及经验整理和总结疾病中可见同一证型,即“异病同证”,而每个脾胃病有其特殊性,一个病又可见不同证型,因此又要在辨病的基础上辨证。
3.5内治与外治结合
由于人体五脏六腑、四肢百骸通过经络的联结作用而形成一个有机整体,致病因素作用于机体,或导致一脏一腑功能失调、经络阻滞,或导致全身阴阳失衡、气血不畅。治疗的目的,就是用药物或非药物的手段,达到祛除病邪、协调脏腑、平衡阴阳的目的。内治可以实现这一目的,有时外治同样可以实现这一目的。如吴师机说:“外治之理,即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳,医理药性无二,而法则神奇变幻。”[9]隗老常将内、外治法有机结合,收效殊异。如急性阑尾炎在用内服药的同时配以大蒜、大黄、芒硝外敷。其他如外熨、烫洗、膏药等也是他经常使用的外治方法。
3.6治病与调心结合
个体是社会的一分子,诸多社会现象为人体感官所感知,从而导致精神或情绪的变化。而人的精神活动与脏腑器官的功能又有着密切的联系。一方面,外界不良的精神刺激作用于机体,可导致脏腑功能失调而致病,《素问•举痛论》有“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,……惊则气乱,劳则气耗,思则气结……”。另一方面,脏腑功能失调而使气血偏盛偏衰时,又会导致异常的情绪变化,《灵枢•本神》“血有余则怒,不足则恐……”。因此,作为一名高明的医生,应当掌握精神因素与疾病发生及发展的关系,掌握精神因素的致病特点,在发挥药物治疗作用的同时,注意调节病人的精神和情绪,才能有效的治疗和预防疾病,《素问•疏五过论》“离绝宛结,忧恐喜怒,五脏空虚,血气离守,工不能知,何术之语?”隗老治愈多例胃病伴有精神障碍患者,在处方用药上或是疏肝解郁,或是镇心安神,或是涤痰开窍,但不论何种方法均配合以耐心细致的思想、精神开导,常常收到事半功倍的效果。
3.7防病与治病结合
即所谓“未病先防,既病防变”。遵“圣人不治已病治未病”之旨,强调个体应注意调饮食、慎起居,消除或避免七情、六淫等致病因素对人体的侵扰,防患于未然。既病之后则应根据脏腑经络的内在联系和疾病的发展规律,防其传变或阻断其发展。如肝胆病变理脾扶土,脾气虚者调升降等。
4.吸纳新知,衷中参西
隗老强调“当代中医不仅要领会和感悟中医学的精髓和奥秘,也要懂得西医和现代科技知识,这就要比常人更多的精力和心血。”源于正统的学习生涯,隗老主张中西合璧,融会贯通,以中医理论为指导,临床疗效为标准,积极探索消化疾病新的诊疗方法,善用中西医两法解决消化科复杂和疑难问题,临证做到审证求因,重视疾病发生的因果关系。善于吸取并运用现代医学诊疗技术,承古治今,兼容并蓄。隗老认为现代医学集中了现代物理学、化学、生物学等学科的先进理论、先进手段和先进技术,对人类生命过程的认识由浅入深,由粗入细,由宏观到微观,达到了较为先进的程度和地步。对这些人类精神文明的优秀成果,不但西医可以利用,中医也可以也应该利用。因此,在治疗方面,他充分发挥辨证施治之所长,又重视现代医学,随着科学技术的迅速发展,医学研究日新月异,人类疾病也越来越复杂。隗老指出,诊断脾胃科疾病除需四诊合参外,应选择一些现代检查方法,他最常借助B超、胃镜、肠镜、CT等检查,因直观方便,痛苦小,提高诊断的准确性及客观性。
5.用药精妙,药专力宏
隗老认为,脾为脏属阴,胃为腑属阳,脾主运化,胃主受纳,脾主升,胃主降,脾胃为升降之枢,一脏一腑,一阴一阳,一升一降,相互配合,共同完成水谷的受纳、消化、吸收、输布,营养全身各个器官。脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,脾病易湿、易寒、易虚、易陷,胃病易热、易燥、易实、易逆。故治脾宜燥、宜温、宜补、宜升,治胃宜清、宜润、宜泻、宜降。《金匮要略•脏腑经络先后病篇》指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”[10]说明肝脾同居中焦,关系密切。脾的运化,有赖于肝的疏泄,脾胃功能健旺,运化功能正常,则肝有血所藏,脾升胃降则有利于肝之疏泄,同样,肝的疏泄功能正常,有助于脾胃受纳、运化。张锡纯说:“欲治肝者,原当升降脾胃,培养中宫,稗中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。”[11]因此,一般情况下,力戒大辛大热、苦寒攻伐之品。在病情需要用偏寒、偏热刚烈之品时,则讲究配伍法度,注意柔中有刚、刚中有柔、刚柔相济。同时隗老强调在选用药物时要区别药性的温凉润燥。认为大凡治病,既要强调治法的精专,又须讲究药物配伍之阴阳相济,君臣佐使,性味归经。通过方药的选用和药量的轻重体现这种原则。由于阴阳气血具有相互依存的关系,在遣方用药时应该阴阳相济,气血兼顾,药性平和,治寒不过热,以甘温为宜,治热不过寒,以甘凉为佳,如是则可防止药物的偏性,达到祛除病邪,保护正气的目的。隗老临床用药重视配伍,善用对药,如吴茱萸配丁香治疗脾胃虚寒引起的吐酸,丹溪曰:“治酸必用吴茱萸,顺其性而折之,乃反佐之法也”,且“丁香气味辛爽无毒,凡中焦寒滞,气有不顺者,最其所宜”[12];他表示,用药不注意保护胃肠功能,所治的病未治好,先把胃“伤了”是经常遇到的。隗老始终重视药物的配伍,临证多有独到之处。
6.治学严谨,善用经方
隗老治学严谨,临床上尤其重视基本功的要求,强调病历的书写至关重要,既是对病人负责也是衡量医生专业水平的标准,可以看出医生的知识水平,及外源知识的深度,同时直接关系到诊治的效果,也是保护医生的有力证据。
隗老对《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作的学习和研究有较高的造诣。学习和实践过程中他深深体会到,仲景学说熔理法方药于一炉,汗、吐、下、和、温、清、消、补贯穿始终,是一部极为难得的临床必读之书。但隗老认为仲景学说言简意赅,古奥难懂,要掌握其真谛应注意以下两点:1.精研细读,从“熟”字上下功夫,熟读百遍,其义自现。只有熟读背诵,才能前后呼应,触类旁通。直到今天他仍能背诵伤寒、金匮的许多条文。2.大胆实践,在实践中验证理论,在实践中加深对理论的理解,在实践中创新和发展前人的理论和经验。他对伤寒、金匮所载的许多方子都进行验证,并逐渐形成自己独到的经验和体会。曾治一妊娠恶阻患者,水谷入口即吐,骨瘦如柴,卧床不起,多方求医屡治不愈,隗老施以小半夏加茯苓汤化裁,嘱咐病人少量频频饮之,1剂吐止,3剂病安。又如患者王某,慢性腹泻长达10年之久,严重时便溏日5~6次,情志不畅时症状加重。自觉脘胁部有气上冲肩背,呃气频频。隗老诊为脾胃虚寒、肝气上逆、阴阳失和,治以桂枝汤重用桂枝,加香附、川楝子、柿蒂、丁香、肉桂、白胡椒等,服用10剂后,沉疴解。
7.大胆尝试,勇于创新
隗老认为,中医与其他自然科学一样,应该在实践中不断发展,不断创新,只有这样才能使这门古老的科学焕发出青春活力,适应人类社会发展的需要,而创新必须建立在继承的基础之上,要不断地发掘其宝藏,整理散失的文献著作,尤其是埋没在民间的家传秘验方,为继承开凿源流,这样继承才能有雄厚的根基。长期以来,他在理论和实践上不断进行探索,特别是一些疑难重症、沉疴痼疾使用传统治法效果不佳者,勇于打破常规,根据具体情况,改用新的治则,创立了一系列有效的新法新方,大都收到较好的治疗效果。
如在中医理论方面,根据《内经》人与天地相参与日月相应的观点,提出因人因地因时的三因学说,以用于在诊治疾病时提供充分的客观因素,体现了辨证论治的整体性与灵活性的有机统一,对诊断治疗病情有着积极的作用。在胃病诊治方面,提出“和、降、温、清、养、消”六法,颇合临床实用。对于中医理论经验的创新,都是隗老在继承《内经》等经典的基础上,以《内经》为主线,结合历代各家学说为参合,几十年如一日,不断总结探索,自己用心悟出来的。自拟健脾活血汤治疗原发性肾病综合征也是用创新理论创制的新方,应用于临床效果显著。
对眩晕病机的认识,前人有“诸风掉眩皆属于肝”、“上气不足”、“髓海不足”、 “无虚不作眩”、“无痰不作眩”及“瘀血”、“风火”等观点。他通过反复实践观察到,多数患者的病机错综复杂,多种因素混合存在。其中尤以脾失健运、气血虚弱、痰浊上泛、升降失常最为多见。因此,他以健脾祛痰、益气养血、升清降浊立法,应用于多种疾病引起的眩晕有良效。