《胁痛（胆石症）中医诊疗方案》
（2012年版）

胆石症（gallstone disease，GD）为临床常见病，是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。常见症状有右上腹胀痛、口苦、恶心、食欲不振、厌食油腻，严重者伴有寒战高热、黄疸等。按胆结石所在部位将其分为胆囊结石、肝外胆管（或胆总管）结石及肝内胆管结石。按结石成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。祖国医学虽无“胆石症”这一病名，但其症状的描述，符合中医“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“结胸发黄”等范畴。
一、【诊断依据】
1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。
2.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，右上腹部压痛明显，或有反跳痛，可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性。
3.检查：
（1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。
（2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。
（3)胆囊造影：可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损，若有炎症可见到胆囊显影淡或不显影，或胆囊收缩功能差。有的可见到胆囊内或胆管内有密度增高的影或密度增高的圈中央为透亮区，这多为含钙质较高的结石。
二、【中医证治】
（一）辨证论治
1. 肝郁气滞证
主症：①右胁或剑突下轻度疼痛，或间歇性隐痛，或绞痛，可牵扯至肩背部疼痛不适；②食欲不振；③ 遇怒加重；④脉弦。
次症：①胸闷嗳气或伴恶心；②口苦咽干；③大便不爽；④舌苔薄白。
治法:疏肝利胆，理气导滞
方药：四逆三金汤加味。柴胡12g、枳实12g、白芍15g、郁金15g、鸡内金15g、金钱草30g、青陈皮各9g、香附15g、虎杖15g、皂刺9g、甘草6g。上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。
2．肝胆湿热
主症：①右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；②小便黄赤，大便不爽；③身热恶寒，身目发黄；④舌红苔黄腻；⑤脉弦滑数。              
次症：①口苦口黏；②脘腹胀满；③胸闷纳呆；④恶心呕吐。
治法：清热利湿，疏肝利胆
方药：龙胆泻肝汤加味。龙胆草9g、焦栀子9g、黄芩12g、通草9g、泽泻15g、当归9g、生地15g、柴胡12g、郁金15g、鸡内金15g、金钱草30g、 砂仁（后入）9g、莱菔子12g、白芍12g、甘草6g 上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。
3．胆腑郁热证
主症：①右胁部灼热疼痛；②口苦咽干；③小便黄赤，大便秘结；④舌红苔黄厚而干；⑤脉弦数。
次症：①面红目赤；②心烦而怒。
治法：清热泻火，解郁通腑
方药：大柴胡汤加减。柴胡12g、黄芩12g、半夏9g、白芍15g、大黄（后入）9g、枳实12g、郁金15g、鸡内金15g、金钱草45g、虎杖30g  皂刺9g、甘草6g上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。
4.肝阴不足证
主症：①右胁隐痛或略有灼热感；②舌红或有裂纹或见光剥苔；③午后低热，或五心烦热；④双目干涩。
次症：①口燥咽干；②少寐多梦；③急躁易怒；④头晕目眩；⑤脉弦细或沉细。
治法：养阴清热，疏肝利胆
方药：一贯煎加减。生地30g、沙参15g、当归12g 、枸杞15g 、麦冬15g、川楝子9g、郁金15g、鸡内金15g、金钱草30g、砂仁（后下）9g、木香9g上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。

    我们认为胆石的形成病因复杂，但不论何种病因，最后均导致肝失疏泄，胆腑失畅，胆汁郁积，日久成石。所以肝气郁滞，胆失通降是发病之本。结石本身及湿（痰）、瘀、热等产物为疾病之标。治疗上必须疏肝理气，以治其本；化坚散结以治其标。故用药时不论何种证型，在疏肝的同时加用软坚散结、利胆通络药。方可取得良效。
（二）中成药治疗
 可根据临床辨证：肝郁化热者选十味蒂达胶囊，偏于湿热者胆清片，偏于气滞者选胆石片。
三．【难点分析】
本病治疗周期较长，短期应用中药治疗虽可使患者症状明显缓解，但排石率仍较低，是目前临床治疗的一大难点。从我科多年临床实践观察到，患者用药疗程的长短与消石效果存在正相关的关系，但由于长期口服中药汤剂患者依从性差，不利于坚持，故改进中药剂型以便患者长期服用,如制成散剂、丸片剂等。
四．【疗效标准】
（一）主要症状疗效评定标准
1.临床控制  疗程结束后，症状消失；
2.有效  疗程结束后，症状积分减少1分以上，但未消失；
3.无效  疗程结束后，症状积分不变甚至增加者。
（二）疾病疗效评定标准
1.临床痊愈  症状、体征积分减少≥95％，影像学检查正常；
2.显效  症状、体征积分减少≥70％，影像学检查基本符合显效标准；
3.有效  症状、体征积分减少≥30％，影像学检查达有效标准；
4.无效  症状、体征积分减少不足30％，影像学检查均无改善。
（三）中医证候疗效评定标准
1.临床痊愈  症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％；
2.显效  症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；
3.有效  症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；
4.无效  症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。
注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100％。
（四）B超疗效评定标准
1.痊愈  结石完全消失；
2.显效  胆结石体积缩小或结石数目减少在1/2以上（含1/2）；
3.有效  胆结石有消溶变化，结石体积较前缩小或结石数目减少者；
4.无效  结石无消溶变化，甚或结石增大增多。
四、【西医治疗】
1．饮食控制：少食富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄等。急性发作期应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质软食。
2．溶石疗法：口服胆酸溶石：熊去氧胆酸（UDCA)
3．促进胆汁分泌:50％MgSO4。
4．胆绞痛的治疗轻者予静卧、灌肠排气等处理，重者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液等一般治疗外，可应用解痉剂。
5．胆总管结石嵌顿者可用ERCP取石。
6．手术治疗。
五．【调护】
  管住嘴，多动腿，保持大便。